...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ

Ths.Bs. Trần Văn Tú (theo Uptodate 2016)

 

 

GIỚI THIỆU

 

Trước đây, mất ngủ được xem là tình trạng xáo trộn giấc ngủ do các bệnh lý, bệnh tâm thần, rối loạn giấc ngủ hoặc do dùng thuốc và sẽ cải thiện khi điều trị các bệnh nguyên nhân. Tuy nhiên, bằng chứng trong vòng 20 năm gần đây đã chỉ ra rằng quan điểm này không còn chính xác.

Ngày nay, chứng mất ngủ được xem là một rối loạn độc lập. Theo đó, mất ngủ có thể xảy ra ngay cả khi không có bệnh lý nào khác cùng tồn tại, và nếu có, dù đã điều trị thành công nhưng mất ngủ vẫn có thể còn tồn tại.

Khi có bệnh khác kèm theo, việc điều trị tập trung vào các bệnh lý đó cũng như chứng mất ngủ đều cần thiết như nhau, vì mất ngủ có thể làm trầm trọng thêm bệnh nền hoặc kéo dài thời gian điều trị, đồng thời, nếu chứng mất ngủ được cải thiện thì còn có khả năng thuyên giảm các bệnh đi kèm.

Bệnh nhân bị mất ngủ thường suy giảm hoạt động vào ban ngày do gặp khó khăn khi bắt đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ hoặc thức giấc mà không thể ngủ tiếp được. Tình trạng này xảy ra trong khi có đủ thời gian và cơ hội để ngủ.

 

 

ĐỊNH NGHĨA

 

Mất ngủ là khi có cả ba điều kiện sau:

● Sự than phiền về khó khăn khi bắt đầu giấc ngủ, khó ngủ duy trì hoặc tỉnh giấc quá sớm.

● Khó ngủ xảy ra mặc dù có đủ cơ hội thích hợp để ngủ.

● Mất ngủ lảm giảm hiệu quả hoạt động ban ngày.

 

 

PHÂN LOẠI

 

Phân loại quốc tế của chứng rối loạn giấc ngủ (The International Classification of Sleep Disorders, Third Edition - ICSD-3) gồm có ba loại chính:

● Mất ngủ ngắn hạn

Mất ngủ ngắn hạn còn được gọi là mất điều chỉnh giấc ngủ, mất ngủ cấp tính, căng thẳng liên quan đến mất ngủ hoặc mất ngủ thoáng qua. Định nghĩa các triệu chứng mất ngủ ngắn hạn là ít hơn ba tháng, nhưng gây tác động đáng kể. Nguyên nhân được cho là do những căng thẳng mới xảy ra như đau cấp tính, buồn khổ tinh thần…, nhưng không được áp dụng để chẩn đoán.

Thay vào đó, yếu tố chính giúp chẩn đoán là rối loạn giấc ngủ có phải là vấn đề trọng tâm của bệnh nhân. Khi đó, việc cải thiện mất ngủ là giải quyết căng thẳng hoặc giúp cá nhân thích nghi với các tác nhân gây stress.

● Mất ngủ mạn tính

Mất ngủ mạn tính có tiền căn chủ yếu là mất ngủ, bao gồm mất ngủ nguyên phát, mất ngủ thứ phát và mất ngủ đi kèm. Các triệu chứng xảy ra ít nhất ba lần mỗi tuần trong ba tháng trở lên và trong điều kiện hoàn toàn đầy đủ cho giấc ngủ.

Trong một số trường hợp, bệnh nhân than phiền về việc lặp đi lặp lại của chứng mất ngủ trong nhiều tuần tại một thời điểm trong năm có thể được chẩn đoán chứng mất ngủ mạn tính dù không kéo dài trong ba tháng.

Mất ngủ khi là thời gian đi vào giấc ngủ chậm hơn 20 phút ở trẻ em và người trẻ tuổi hay 30 phút ở người lớn tuổi hoặc thức giấc trong từ hơn 20 phút ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi hoặc 30 phút ở người cao tuổi. Than phiền về sự thức giấc lúc sáng sớm cũng cần được ghi nhận khi trước thời điểm mong muốn ít nhất 30 phút.

● Mất ngủ loại khác

Mất ngủ loại khác là khi bệnh nhân phàn nàn về khó khăn bắt đầu hoặc duy trì giấc ngủ nhưng không đáp ứng được tất cả các tiêu chí của hai loại trên.

 

 

DỊCH TỄ

 

Mất ngủ là một trong những than phiền phổ biến nhất với hơn năm triệu lượt khám mỗi năm ở Hoa Kỳ.

Tỷ lệ mất ngủ tăng theo độ tuổi, lên đến 57%.

Tỷ lệ phụ nữ có chứng mất ngủ cao hơn nam giới 50%.

Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân bị mất ngủ tăng cao ở những người thất nghiệp, ly dị, góa bụa, ly thân hoặc kinh tế xã hội thấp.

Mất ngủ đi kèm với một dạng rối loạn tâm thần, nghiện thuốc, lạm dụng thuốc cũng thường gặp, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh nhân mất ngủ.

 

 

YẾU TỐ NGUY CƠ

 

Ước tính là có 7% người trưởng thành bị mất ngủ mỗi năm và 30% có một số triệu chứng của mất ngủ.

Mất ngủ thường xảy ra hơn ở các cá nhân dễ bị tổn thương tâm lý, chịu nhiều căng thẳng, nhiều bệnh đi kèm hay có tiền căn gia đình, tiền căn bản thân từng bị mất ngủ.

 

 

HẬU QUẢ

 

Nhận thức những hậu quả của mất ngủ là vô cùng quan trọng vì nó làm suy giảm khả năng tái tạo cân bằng của cơ thể; đồng thời, đây còn là cơ sở để xem xét chỉ định lựa chọn các liệu pháp điều trị.

Chất lượng cuộc sống

Bệnh nhân thường than phiền tình trạng mất ngủ làm tăng mệt mỏi, buồn ngủ, lú lẫn, căng thẳng, lo âu và trầm cảm cũng như tăng nguy cơ sai sót hoặc gặp tai nạn.

Hiệu suất

Hầu hết bệnh nhân mất ngủ đều quan tâm đến việc giấc ngủ kém làm ảnh hưởng tới hiệu suất công việc hàng ngày.

Tuy nhiên, không ít bệnh nhân bị mất ngủ có xu hướng đánh giá quá cao mức độ nghiêm trọng của sự suy giảm hiệu suất hơn thực tế, cũng như vấn đề thiếu ngủ của họ.

Tự ý dùng thuốc

Những bệnh nhân không được bác sĩ chỉ định điều trị thường tự ý mua thuốc uống, làm tăng nguy cơ lạm dụng thuốc.

Trong số đó, có 28% người bệnh sử dụng rượu như một biện pháp điều trị. Rượu có thể làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ nhưng có thể gây thức giấc thường xuyên và tỉnh giấc vào sang sớm. Ngoài ra, rượu còn làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ và gây ra những bệnh lý khác nếu dùng lâu dài.

Tăng kích thích sinh lý

Mất ngủ mãn tính, dù không kèm theo vấn đề về tâm thần hoặc các bệnh khác, có thể làm tăng kích thích sinh lý của cơ thể. Phần lớn các nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng này xảy ra ở tim, quá trình trao đổi chất, sản xuất các hormones và tăng tần số trên điện não đồ (EEG).

Bệnh đi kèm và nguy cơ tử vong

Mất ngủ làm tăng kích hoạt hệ thống thần kinh, tăng nguy cơ tim mạch, như tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim, rối loạn chuyển hóa đường huyết…

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối quan hệ hai chiều giữa mất ngủ và trầm cảm, lo âu. Theo đó, mất ngủ là một yếu tố dự báo mạnh của quá trình tiến triển đến các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng và lạm dụng ma túy, nghiện rượu.

 

 

 

 

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

 

Tất cả các bệnh nhân đến khám vì lý do mất ngủ nên được chú ý đến các bệnh lý sẵn có, bệnh tâm thần, lạm dụng thuốc hoặc tình trạng rối loạn giấc ngủ trầm trọng thêm chứng mất ngủ. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng cần được tư vấn các cách thức cơ bản về vệ sinh giấc ngủ và kiểm soát các yếu tố kích thích.

Đối với bệnh nhân vẫn tiếp tục bị mất ngủ, các bước tiếp theo lần lượt là:

● Các hành vi ảnh hưởng đến vệ sinh giấc ngủ và khả năng kiểm soát kích thích, như thư giãn, trị liệu hạn chế giấc ngủ, liệu pháp nhận thức…

● Những loại thuốc được dùng để điều trị chứng mất ngủ bao gồm benzodiazepin, thuốc an thần nonbenzodiazepine, đồng vận melatonin, thuốc chống trầm cảm và đối kháng orexin

● Kết hợp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc

Việc sử dụng thuốc trước khi điều trị hành vi thường kém hiệu quả. Ngoài ra, cách tiếp cận điều trị nên được cá nhân hóa theo đặc điểm bệnh học của từng bệnh nhân, mức độ tác động của chứng mất ngủ, so sánh lợi ích với rủi ro, chi phí, tác dụng phụ và sự lựa chọn của họ cũng như khả năng cung ứng các liệu pháp hành vi tiên tiến tại trung tâm.

 

Trị liệu hành vi

Liệu pháp hành vi đối với chứng mất ngủ bao gồm giáo dục vệ sinh giấc ngủ, kiểm soát kích thích, thư giãn, trị liệu hạn chế giấc ngủ, liệu pháp nhận thức và liệu pháp nhận thức hành vi. Kết quả điều trị thành công bằng liệu pháp hành vi là giảm các triệu chứng ban ngày và cải thiện chức năng, chất lượng cuộc sống và các bệnh đi kèm. Trị liệu hành vi có khả năng dung nạp tốt, hầu như không có tác dụng phụ nhưng không phổ biến ở nhiều nơi.

 

Vệ sinh giấc ngủ

Vệ sinh giấc ngủ dùng để chỉ hành động giúp cải thiện và duy trì giấc ngủ tốt:

● Ngủ đủ giấc, là nhu cầu cần thiết để được nghỉ ngơi (thường từ bảy đến tám giờ ở người lớn) và sau đó ra khỏi giường

● Duy trì thời điểm đi ngủ, nhất là thời gian thức dậy vào buổi sáng

● Cố gắng không đi ngủ một cách gượng ép

● Tránh thức uống chứa caffeine sau khi ăn trưa

● Tránh uống rượu gần giờ đi ngủ, như vào cuối buổi chiều và buổi tối

● Tránh hút thuốc hoặc dùng nicotine nói chung, nhất là buổi tối

● Điều chỉnh môi trường phòng ngủ khi cần thiết để làm giảm kích thích, như giảm bớt ánh sáng môi trường xung quanh, tắt TV hoặc radio…

● Tránh sử dụng màn hình phát sáng kéo dài như máy tính xách tay, máy tính bảng, điện thoại thông minh, ebooks trước khi đi ngủ

● Giải quyết các mối quan tâm hoặc lo lắng trước khi đi ngủ

● Tập thể dục thường xuyên ít nhất 20 phút, trong thời gian bốn đến năm giờ trước khi đi ngủ

● Tránh ngủ vào ban ngày, nhất là ngủ hơn 20-30 phút hoặc xảy ra vào cuối ngày

 

Kiểm soát kích thích

Bệnh nhân mất ngủ có thể do nỗi sợ giường ngủ, phòng ngủ cùng với nỗi sợ không ngủ được hoặc các sự kiện quấy rầy khác. Một phần muốn nằm trên giường cố gắng để ngủ, một phần lại đang chịu sự kích thích càng kéo dài thời gian đi vào giấc ngủ.

Liệu pháp kiểm soát kích thích có mục đích là phá vỡ vòng lẩn quẩn này. Bệnh nhân không được đi ngủ cho đến khi họ thấy buồn ngủ và chỉ sử dụng giường để ngủ (không đọc sách, xem tivi, ăn uống hay làm điều gì khác trên giường).

Không để bệnh nhân trải qua 20 phút trên giường mà hoàn toàn tỉnh táo. Nếu họ tỉnh táo sau 20 phút, họ được đưa ra khỏi phòng ngủ và tham gia vào các hoạt động thư giãn, như đọc sách hoặc nghe nhạc êm dịu.

Sau đó, bệnh nhân chỉ nên trở về phòng ngủ cho đến khi mệt mỏi và cảm thấy sẵn sàng để ngủ. Nếu quay trở lại giường và vẫn không thể ngủ trong vòng 20 phút, quy trình cần được lặp đi lặp lại.

Thời điểm đánh thức phải cùng lúc mỗi buổi sáng, bao gồm cả ngày nghỉ cuối tuần. Bệnh nhân không được phép có giấc ngủ ngắn vào ban ngày. Ban đầu có thể không cải thiện ngay lập tức; tuy nhiên, sự tích lũy buồn ngủ sẽ tạo thuận lợi cho giấc ngủ trong đêm kế tiếp.

 

Thư giãn

Liệu pháp thư giãn có thể được thực hiện trước mỗi giấc ngủ. Có hai kỹ thuật phổ biến: giãn cơ tiến triển và phản ứng thư giãn.

● Thư giãn tiến triển dựa trên lý thuyết rằng một cá nhân có thể học cách thư giãn một bó cơ trong một thời gian cho đến khi toàn bộ cơ thể được thả lỏng.

Bắt đầu với các cơ ở mặt, thả lỏng trong 1-2 giây và sau đó thư giãn. Điều này được lặp đi lặp lại vài lần. Kỹ thuật tương tự được sử dụng cho các nhóm cơ khác, thường theo trình tự sau: hàm và cổ, cánh tay, cẳng tay, ngón tay, ngực, bụng, mông, đùi, bắp chân và bàn chân. Nếu cần thiết, chu kỳ có thể được lặp lại sau khoảng 45 phút,.

● Phản ứng thư giãn bắt đầu bằng cách nằm hoặc ngồi thoải mái. Nhắm mắt và cảm giác thư giãn lan truyền khắp cơ thể. Những suy nghĩ hàng ngày tạm biến mất bằng cách tưởng tưởng trong đầu hình ảnh không gian yên bình.

 

Liệu pháp hạn chế giấc ngủ

Một số bệnh nhân bị mất ngủ có khuynh hướng nằm trên giường để cố gắng bù đắp cho mất ngủ. Điều này gây ra phản ứng sinh học, phá vỡ hằng định nội môi, làm cho giấc ngủ khởi phát đêm sau khó khăn hơn và lại cần phải nằm trên giường lâu hơn.

Liệu pháp hạn chế giấc ngủ chống xu hướng này bằng cách giới hạn tổng thời gian cho phép trên giường, bao gồm thời gian ngủ và thời gian ngủ khác bên ngoài phòng ngủ, nhằm cải thiện hiệu quả giấc ngủ. Liệu pháp bắt đầu bằng cách giảm thời gian trên giường xuống bằng với lượng thời gian bệnh nhân thực sự ngủ (thường được xác định bằng thiết bị đa ký giấc ngủ), nhưng không ít hơn năm giờ mỗi đêm. Trên cơ sở kết quả ghi nhận hàng ngày, bác sĩ tính được hiệu quả giấc ngủ, là tỷ lệ giữa thời gian ngủ chia cho thời gian ở trên giường. Nếu thời gian ở trên giường tăng 15-30 phút một lần, hiệu quả giấc ngủ tăng trên 85%, quá trình được lặp đi lặp lại cho đến khi bệnh nhân cải thiện giấc ngủ và ban ngày không còn thấy buồn ngủ.

 

Điều trị nhận thức

Bệnh nhân tỉnh táo vào ban đêm thường lo ngại rằng họ sẽ hoạt động kém vào ngày hôm sau nếu không được ngủ đủ giấc. Lo lắng này có thể làm trầm trọng thêm chứng khó ngủ, tạo ra một vòng luẩn quẩn.

Một người có thể đổ lỗi cho tất cả các sự kiện bất lợi trong cuộc sống của họ là nguyên nhân gây ra giấc ngủ kém. Vì vậy, trong điều trị nhận thức, bệnh nhân được luyện tập liệu pháp giúp đối phó với sự lo lắng và suy nghĩ tiêu cực, đồng thời khẳng định vai trò cần thiết của giấc ngủ.

 

Các phương pháp khác

Các liệu pháp hành vi khác có thể hữu ích trong việc điều trị chứng mất ngủ, như thiền, niệm kinh, tập thể dục…

 

Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của các liệu pháp hành vi chưa ghi nhận, nhưng đã có những cảnh báo về liệu pháp hạn chế giấc ngủ. Hạn chế giấc ngủ là làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ và làm tăng hiệu quả giấc ngủ bằng cách gây ra sự thiếu ngủ (tức là tổng thời gian ngủ giảm, không tăng).

Trong một nghiên cứu, các đối tượng được theo dõi thấy tăng buồn ngủ và phản ứng chậm trong bốn tuần sau thời gian điều trị, sau đó quay trở lại bình thường trong ba tháng tiếp theo, khi thời gian nằm trên giường đã tăng lên khoảng bảy giờ. Những biểu hiện này tương tự ở những người mất ngủ kinh niên, vì thế cần đưa ra khuyến cáo rằng: những bệnh nhân luyện tập liệu pháp này nên được theo dõi cẩn thận và tránh các hoạt động nguy hiểm, như lái xe, khi thời gian nằm trên giường đã giảm xuống đáng kể. Bên cạnh đó, liệu pháp này cũng nên thực hiện thận trọng ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tiềm ẩn, vì thiếu ngủ là một trong những yếu tố gây ra cơn hưng cảm.

 

THUỐC

Các loại thuốc đã được chấp thuận để điều trị chứng mất ngủ bao gồm benzodiazepin, thuốc ngủ nonbenzodiazepine, đối kháng melatonin, doxepin và suvorexant. Lợi ích của việc điều trị dược lý nhằm nâng cao chất lượng giấc ngủ và chức năng ban ngày phải được cân bằng với nguy cơ tác dụng phụ về thể chất cũng như tâm lý khi sử dụng lâu dài. Những nguy cơ này có thể tăng lên trong các điều kiện sau:

● Mang thai: Thuốc an thần, thuốc ngủ có thể làm tăng nguy cơ thai nhi bị dị tật nếu dùng trong tam cá nguyệt đầu.

● Uống rượu: Thuốc an thần, thuốc ngủ không nên uống với rượu vì có nguy cơ gây ra an thần quá mức, ức chế hệ thống hô hấp, hệ thống thần kinh trung ương.

● Bệnh thận, bệnh gan: Hầu hết các thuốc an thần được chuyển hóa qua gan và thải qua thận. Vì vậy, ở những bệnh nhân có bệnh thận hoặc gan, quá trình đào thải thuốc bị trì hoãn, dẫn đến tích lũy thuốc và gây ngủ quá mức.

● Bệnh phổi hoặc ngưng thở khi ngủ: Nhiều thuốc an thần, thuốc ngủ gây ức chế hô hấp, giảm thông khí, làm trầm trọng thêm chứng ngưng thở khi ngủ.

● Chịu trách nhiệm ban đêm: Thuốc an thần, thuốc ngủ không nên chỉ định cho các cá nhân có trách nhiệm quan trọng trong đêm, như người trực điện thoại, cha mẹ đang có con nhỏ, vì có thể gây buồn ngủ quá mức và làm suy lệch các quyết định.

● Người lớn tuổi: Nguy cơ của tác dụng phụ tăng cao ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người trên 75 tuổi. Đây có thể là do hệ quả của nhiều bệnh đi kèm và lão hóa hệ thần kinh trung ương.

 

Lựa chọn thuốc

Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trực tiếp tác dụng của các loại thuốc khác nhau rất ít được thực hiện. Đối với so sánh gián tiếp giữa benzodiazepines và nonbenzodiazepines đã cho thấy rằng hai thuốc có tác động tương tự nhau, giúp nhanh rơi vào giấc ngủ. Tuy nhiên, benzodiazepin có khả năng kéo dài tổng thời gian ngủ do có thời gian bán hủy dài hơn.

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng chọn lựa loại thuốc điều trị là dựa vào đặc điểm mất ngủ, như khả năng đi vào giấc ngủ hay duy trì giấc ngủ, và thời gian có hiệu lực:

● Đối với những bệnh nhân khó đi vào giấc ngủ, nên chọn loại thuốc tác dụng ngắn, vừa cải thiện chứng mất ngủ vừa hạn chế cảm giác buồn ngủ vào buổi sáng. Ví dụ các loại thuốc tác dụng ngắn (thời gian tác dụng ≤8 giờ) bao gồm zaleplon, zolpidem, triazolam, lorazepam và ramelteon.

● Đối với bệnh nhân mất khả năng duy trì giấc ngủ, thuốc tác dụng dài có hiệu quả hơn. Ví dụ các loại thuốc tác dụng dài bao gồm zolpidem, eszopiclone, temazepam, estazolam, doxepin liều thấp và suvorexant. Những loại thuốc này có nguy cơ dung nạp an thần, vì vậy, bệnh nhân nên được cảnh báo trước khi điều trị.

● Đối với bệnh nhân thường thức tỉnh vào giữa đêm, zaleplon và zolpidem ngậm dưới lưỡi đã được ứng dụng để dễ sử dụng vào ban đêm, với điều kiện là phải có ít nhất bốn giờ nữa trên giường sau khi dùng.

Các vấn đề khác cần được xem xét khi kê toa như chi phí và tác dụng phụ. Benzodiazepin và nonbenzodiazepines (zaleplon và zolpidem) có chi phí thấp hơn các nonbenzodiazepines và ramelteon khác.

 

Benzodiazepines

Benzodiazepines là một loại thuốc ngủ làm giảm thời gian khởi đầu giấc ngủ, kéo dài giai đoạn 2 của giấc ngủ, kéo dài tổng thời gian ngủ và có thể làm giảm tương đối số lần cử động mắt nhanh (REM). Ngoài ra, thuốc còn làm giảm lo âu, suy giảm trí nhớ và chống co giật.

Các benzodiazepines thường được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ là triazolam, estazolam, lorazepam, temazepam, flurazepam và quazepam. Các loại thuốc này khác nhau ở thời gian tác động. Triazolam có tác dụng ngắn; estazolam, lorazepam và temazepam có tác dụng trung bình; flurazepam và quazepam có tác dụng kéo dài.

Diazepam cũng có tác dụng kéo dài, nhưng không được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ vì tác dụng kéo dài làm tích tụ các chất chuyển hóa thần kinh ở dạng hoạt động. Ngoài ra, các benzodiazepin tác dụng kéo dài cũng nên tránh ở người lớn tuổi vì làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ.

 

Nonbenzodiazepines        

Thuốc ngủ không benzodiazepine giúp làm giảm thời gian đi vào giấc ngủ và số lần thức giấc, đồng thời cải thiện thời gian ngủ và chất lượng giấc ngủ. Ngoài ra, thuốc còn có tác dụng chống lo âu và chống co giật.

Các nonbenzodiazepines thường được sử dụng để điều trị chứng mất ngủ là zaleplon, zolpidem, eszopiclone và zolpidem tác dụng dài.

● Zaleplon có thời gian bán hủy rất ngắn, chỉ khoảng một giờ. Do đó, nó có hiệu quả cho những bệnh nhân khó vào giấc ngủ nhưng có thể không có hiệu quả cho những bệnh nhân khó duy trì giấc ngủ. Tác dụng phụ thường gặp là đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau bụng, buồn ngủ nên zaleplon không được chỉ định sử dụng lâu dài.

● Zolpidem có thời gian bán hủy từ 1,5 đến 2,4 giờ. Nó được chỉ định điều trị ngắn hạn chứng khó bắt đầu giấc ngủ. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là nhức đầu, chóng mặt, ngủ gà và có thể xuất hiện ngay trong lần dùng đầu tiên.

Zolpidem cũng không được chấp thuận sử dụng lâu dài.

● Zolpidem tác dụng dài cũng có thời gian bán hủy khoảng 1,5-2,4 giờ, nhưng có tác dụng trong thời gian dài hơn. Nó được dùng để cải thiện cả khả năng đi vào giấc ngủ và kéo dài giấc ngủ. Tác dụng phụ của zolpidem tác dụng dài tương đối ít gặp, thường gặp là đau đầu, buồn ngủ, chóng mặt.

● Eszopiclone có thời gian bán hủy dài nhất trong các nonbenzodiazepines, khoảng 5-7 giờ. Nó có thể kéo dài đến chín giờ ở bệnh nhân lớn tuổi. Eszopiclone có hiệu quả trong cả bắt đầu giấc ngủ và kéo dài giấc ngủ.

Bệnh nhân dùng eszopiclone đôi khi than phiền miệng có vị kim loại khó chịu và các tác dụng phụ của eszopiclone được ghi nhận tương tự như các nonbenzodiazepines.

 

Đồng vận melatonin

Ramelteon là một chất đồng vận melatonin có khả năng cải thiện một số thông số giấc ngủ ở bệnh nhân mất ngủ, nhưng hiệu quả còn tương đối nhỏ.

Tasimelteon là đồng vận melatonin thứ hai đã được phê duyệt tại Hoa Kỳ để điều trị rối loạn chu lỳ thức-ngủ phi 24 giờ, một rối loạn nhịp sinh học xảy ra chủ yếu người mù.

Các tác dụng phụ của thuốc đồng vận melatonin thường nhẹ hơn các thuốc benzodiazepin và nonbenzodiazepines.

 

 

Thuốc đối kháng thụ thể orexin

Thuốc đối kháng thụ thể orexin có tác dụng chống mất ngủ bằng cách đối kháng với orexin A và orexin B, các neuropeptide dưới đồi đóng vai trò trong thúc đẩy sự thức tỉnh, qua đó điều chỉnh chu kỳ thức-ngủ. Suvorexant, thuốc đối kháng thụ thể orexin đường uống, có thời gian bán hủy trong 12 giờ giúp cải thiện tổng thời gian ngủ.

Tác dụng phụ thường gặp nhất là buồn ngủ ban ngày. Giống như các thuốc an thần khác, nó có thể ức chế khả năng hô hấp trong lúc ngủ, nhất là ở các bệnh nhân đã có bệnh phổi từ trước.

 

Các thuốc khác

Nhiều loại thuốc khác có tác dụng như thuốc an thần nhưng không được khuyến cáo sử dụng thường quy ở bệnh nhân mất ngủ, như thuốc chống trầm cảm, diphenhydramine, thuốc chống loạn thần và barbiturate.

 

Thuốc ngủ và bệnh nhân lớn tuổi

Người lớn tuổi có nguy cơ cao gặp các tác dụng phụ như an thần quá mức, suy giảm nhận thức, mê sảng, mộng du, kích động, lú lẫn, té ngã và chấn thương, giảm các hoạt động hàng ngày.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, lợi ích mà thuốc đem lại đáng ghi nhận hơn so với nếu không dùng thuốc. Vì vậy, cần thận trọng trước khi quyết định ra chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi bị mất ngủ.

 

Tương tác thuốc

Sử dụng bất kỳ loại thuốc ngủ nào kết hợp với rượu sẽ làm tăng nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương; do đó, đây là một trong các chống chỉ định.

Hầu hết các thuốc benzodiazepin (trừ lorazepam, oxazepam, và temazepam) và nonbenzodiazepines được chuyển hóa bởi hệ thống CYP3A4. Theo đó, các chất ức chế CYP3A4, như clarithromycin, làm tăng nguy cơ độc tính các thuốc benzodiazepin và nonbenzodiazepines, trong khi thuốc có cảm ứng với CYP3A4, như rifampin, lại làm giảm hiệu quả của chúng.

Ramelteon được chuyển hóa bởi CYP1A2 và fluvoxamine là một chất ức chế mạnh CYP1A2 nên không được sử dụng với nhau.

Suvorexant được chuyển hóa bởi hệ thống CYP3A và không nên dùng kết hợp với các chất ức chế CYP3A như ketoconazole, nhiều loại thuốc kháng virus. Ngược lại, tác dụng của suvorexant có thể giảm khi điều trị phối hợp với thuốc cảm ứng CYP3A, như rifampin, carbamazepine, phenytoin.

 

 

KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ

 

Kết hợp điều trị bao gồm liệu pháp nhận thức hành vi mất ngủ và một loại thuốc ngủ, thường áp dụng trong sáu đến tám tuần. Sau đó, thuốc được giảm dần hoặc chỉ dùng khi cần, trong khi vẫn tiếp tục các liệu pháp nhận thức.

Nhiều bằng chứng đã chỉ ra rằng việc kết hợp này phát huy hiệu quả ngay trong tuần đầu tiên điều trị. Bên cạnh đó, duy trì liệu pháp hành vi khi hoàn thành điều trị là lựa chọn tốt nhất để có tác dụng cải thiện lâu dài.

 

 

THEO DÕI

 

Nếu điều trị thành công, bệnh nhân sẽ cải thiện giấc ngủ vào ban đêm và giảm cảm giác thiếu ngủ vào ban ngày.

Quyết định chấm dứt điều trị nên được xem xét trong từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Những bệnh nhân có cải thiện đôi chút trong thời gian thực hiện liệu pháp hành vi và/hoặc dùng thuốc có thể còn có các nguyên nhân khác gây ra khó ngủ. Vì vậy, bác sĩ cần thường xuyên lắng nghe, động viên bệnh nhân tuân thủ quy trình điều trị song song với việc tích cực tìm kiếm các nguyên nhân cũng như những thay đổi lối sống…

 

 

REFERENCES

  1. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, 2005. Sleep 2005; 28:1049.

  2. Katz DA, McHorney CA. Clinical correlates of insomnia in patients with chronic illness. Arch Intern Med 1998; 158:1099.

  3. Krystal AD. Psychiatric comorbidity: the case for treating insomnia. Sleep Med Clin 2006; 1:359.

  4. Fava M, McCall WV, Krystal A, et al. Eszopiclone co-administered with fluoxetine in patients with insomnia coexisting with major depressive disorder. Biol Psychiatry 2006; 59:1052.

  5. Roehrs T, Hyde M, Blaisdell B, et al. Sleep loss and REM sleep loss are hyperalgesic. Sleep 2006; 29:145.

  6. Tashjian RZ, Banerjee R, Bradley MP, et al. Zolpidem reduces postoperative pain, fatigue, and narcotic consumption following knee arthroscopy: a prospective randomized placebo-controlled double-blinded study. J Knee Surg 2006; 19:105.

  7. Sack RL, Auckley D, Auger RR, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part II, advanced sleep phase disorder, delayed sleep phase disorder, free- running disorder, and irregular sleep-wake rhythm. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007; 30:1484

  8. Vallières A, Morin CM, Guay B. Sequential combinations of drug and cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: an exploratory study. Behav Res Ther 2005; 43:1611.

  9. Espie CA, MacMahon KM, Kelly HL, et al. Randomized clinical effectiveness trial of nurse-administered small-group cognitive behavior therapy for persistent insomnia in general practice. Sleep 2007; 30:574.

  10. Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med Rev 2003; 7:215.

  11.  Chang AM, Aeschbach D, Duffy JF, Czeisler CA. Evening use of light-emitting eReaders negatively affects sleep, circadian timing, and next- morning alertness. Proc Natl Acad Sci U S A 2015; 112:1232.

  12. Hartescu I, Morgan K, Stevinson CD. Increased physical activity improves sleep and mood outcomes in inactive people with insomnia: a randomized controlled trial. J Sleep Res 2015; 24:526.

  13. Guilleminault C, Clerk A, Black J, et al. Nondrug treatment trials in psychophysiologic insomnia. Arch Intern Med 1995; 155:838.

  14. Edinger JD, Sampson WS. A primary care "friendly" cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 2003; 26:177.

  15. Chen HY, Chiang CK, Wang HH, et al. Cognitive-behavioral therapy for sleep disturbance in patients undergoing peritoneal dialysis: a pilot randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2008; 52:314.

  16.  Bootzin RR, Perlis ML. Nonpharmacologic treatments of insomnia. J Clin Psychiatry 1992; 53 Suppl:37.

  17.  Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G, et al. Behavioral treatment of insomnia in older adults: an open clinical trial comparing two interventions. Behav Res Ther 2003; 41:31.

  18.  Espie CA, Lindsay WR, Brooks DN, et al. A controlled comparative investigation of psychological treatments for chronic sleep-onset insomnia. Behav Res Ther 1989; 27:79.

  19. Tsai HJ, Kuo TB, Lee GS, Yang CC. Efficacy of paced breathing for insomnia: enhances vagal activity and improves sleep quality. Psychophysiology 2015; 52:388.

  20.  Spielman AJ, Yang C, Glovinsky PB. Insomnia: Sleep restriction therapy. In: Insomnia Diagnosis and Treatment, Sateia MJ, Buysse DJ (Eds), Informa UK Ltd, London 2010. p.277.

 

 


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập