...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

Tiếp cận đau mạn tính

Ths.Bs. Trần Văn Tú (theo Uptodate 2016)

 

 

 

GIỚI THIỆU

 

Đau mạn tính ảnh hưởng đến hơn 100 triệu người ở Hoa Kỳ, chiếm hơn 20% lượt khám ngoại trú và tốn kém chi phí khoảng 100 tỷ đô la mỗi năm. Trong đó, việc sử dụng và lạm dụng thuốc gây nghiện để điều trị đau mạn tính đang là một vấn đề đáng lo ngại.

Đau mạn tính luôn là một mối quan tâm hàng đầu của y tế và xã hội, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và cả gia đình.

Do vậy, việc đánh giá đau toàn diện là cần thiết để lập kế hoạch điều trị đạt hiệu quả cao. Mặc dù mỗi bệnh nhân có những than phiền rất khác nhau, nhưng vẫn có nhiều đặc điểm chung được sử dụng để đánh giá đau. Các đặc điểm đó được lấy từ trong bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm tổng quát, xét nghiệm chuyên biệt.

 

 

 

NGUYÊN NHÂN PHỔ BIẾN CỦA ĐAU MẠN TÍNH

 

Mặc dù đau là một trong những triệu chứng thường gặp nhất để khiến người bệnh đến gặp bác sĩ nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân tiến triển thành hội chứng đau mạn tính.

Đau mạn tính có thể được xếp thành bốn loại. Việc xác định cơn đau dai dẳng của bệnh nhân thuộc loại nào là vô cùng hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị lâu dài.

● Đau do thần kinh: từ thần kinh ngoại biên (như đau thần kinh Herpes, bệnh thần kinh đái tháo đường) đến thần kinh trung ương (đau sau đột quỵ hay xơ cứng rải rác).

● Đau do cơ xương khớp như đau lưng, hội chứng đau cân cơ, đau mắt cá chân.

● Đau do viêm như viêm khớp, nhiễm trùng.

● Đau do chèn ép như sỏi thận, đau trong nội tạng do khối u xâm lấn.

Lưu ý rằng các loại đau này không hoàn toàn loại trừ lẫn nhau, cụ thể một cơn đau tái phát có thể có nguyên nhân do cơ xương khớp hay do đè nén nếu có chung một cơ chế chính là chèn ép rễ thần kinh.

 

 

TIỀN CĂN VÀ BỆNH SỬ

 

Một bệnh sử toàn diện là rất quan trọng để đánh giá bệnh nhân có đau mạn tính.

Bên cạnh đó, những thông tin khai thác từ gia đình, bạn bè và các hệ thống hỗ trợ xã hội khác cũng giúp xác định tác động thực sự của cơn đau đến cuộc sống của bệnh nhân và đặt mục tiêu điều trị hợp lý.

 

 

ĐẶC ĐIỂM ĐAU

 

Bệnh sử nên mô tả càng chi tiết càng tốt các đặc điểm của cơn đau; đồng thời, bệnh nhân cũng được khuyến khích gợi nhớ các chi tiết liên quan, hoàn cảnh khởi phát cơn đau cũng như các cơ chế, tư thế… nguy cơ dẫn đến đau hay chấn thương.

Nên sử dụng các câu hỏi mở để giúp bệnh nhân tự xác định bản chất của cơn đau.

Một khi bệnh nhân không thể mô tả đầy đủ các đặc điểm của triệu chứng đau, bác sĩ có thể hướng dẫn bệnh nhân xác định các thành phần quan trọng sau đây:

● Vị trí

● Hướng lan

● Cường độ

● Đặc điểm

● Tiến triển: khởi phát, những thay đổi từ khi khởi phát

● Liên tục hoặc gián đoạn

● Đặc điểm của những cơn đau nổi trội (nếu có)

● Yếu tố tăng-giảm đau

 

 

CÁC TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM

 

Các triệu chứng khác có liên quan đến cơn đau của bệnh nhân cũng nên được mô tả trong bệnh sử:

● Hạn chế cử động

● Yếu cơ, đau cơ, chuột rút hoặc co thắt

● Thay đổi màu hoặc nhiệt độ da

● Thay đổi bài tiết mồ hôi

● Thay đổi da, tóc, móng tay hoặc tăng trưởng

● Thay đổi cảm giác, tăng cảm giác, ngứa hay giảm cảm giác, tê bì

 

 

ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU

 

Bệnh nhân cần được hỏi về ảnh hưởng của cơn đau đến hoạt động xã hội, thể chất và chất lượng cuộc sống nói chung.

Các câu hỏi cụ thể bao gồm:

● Hoạt động xã hội và giải trí:

- Bạn có thường xuyên tham gia các hoạt động yêu thích như đi xem phim hoặc nghe nhạc, gặp bạn bè, đi du lịch không? Nếu có, bằng cách nào?

- Trong tuần qua, khi bạn thực hiện các hoạt động này, mức độ ảnh hưởng của đau là như thế nào?

● Tâm trạng và sự lo lắng: Đau có tác động gì đến tinh thần, tâm trạng hay nhân cách của bạn? Bạn có hay khóc?

● Mối quan hệ: Đau có ảnh hưởng đến mối quan hệ giữa bạn với gia đình, bạn bè hay đồng nghiệp?

● Nghề nghiệp: Đau có khiến bạn phải thay đổi công việc hoặc giờ giấc làm việc của bạn không? Nếu bạn đã ngừng làm việc thì lần cuối cùng bạn làm việc là khi nào và tại sao bạn nghỉ làm?

● Ngủ: Đau có gây cản trở đến giấc ngủ của bạn không? Nếu có, mức độ thường xuyên trong tuần qua?

● Tập thể dục: Bạn có thường xuyên tập thể dục không? Bằng cách nào? Trong tuần qua, đau có ảnh hưởng gì đến khả năng tập thể dục của bạn không?

 

 

CÁC HOẠT ĐỘNG TRONG CUỘC SỐNG HÀNG NGÀY

 

Tác động của đau đến các hoạt động cơ bản hàng ngày cần được đánh giá để đặt mục tiêu giải quyết cho bệnh nhân, như khả năng tự tắm rửa, thay quần áo, ăn uống… mà không cần sự giúp đỡ. Các câu hỏi được đạt ra bao gồm khả năng mua sắm, di chuyển, chuẩn bị bữa ăn, làm việc nhà, quản lý tài chính và thuốc men.

Câu hỏi cần cụ thể, kết hợp với khám lâm sàng, là tài liệu thông tin về chức năng của bệnh nhân, bao gồm:

● Bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày?

• Có thể đánh răng, chải tóc hoặc tắm rửa?

• Tự sử dụng nhà vệ sinh?

• Tự ăn uống?

● Bệnh nhân hạn chế cử động?

• Có cần thiết bị hỗ trợ như nạng, nẹp, khung tập đi?

• Việc đi lại có bị ảnh hưởng gì từ lúc khởi phát đau?

• Khoảng cách di chuyển được là bao xa?

• Khả năng đi bộ nhanh?

● Bệnh nhân có thể tự ăn vận độc lập?

• Có thể tự mang vớ và giày?

• Có thể tự mặc áo?

● Bệnh nhân có thể quản lý công việc gia đình, như mua sắm, nấu ăn, trả tiền hóa đơn?

• Có thể tự lái xe?

• Có thể đưa xe từ nhà ra ngoài đường và ngược lại một cách dễ dàng?

 

 

NHỮNG THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC ĐÂY

 

Đó cũng là những thông tin cần được ghi nhận, bao gồm các hồ sơ bệnh án những lần nhập viện, khám ngoại trú, các xét nghiệm đã thực hiện cũng như các loại thuốc đã sử dụng.

● Bạn có từng trải qua các cơn đau khác trước đây không?

● Các bác sĩ hay các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nào đã điều trị cho bạn?

● Những chẩn đoán, xét nghiệm bạn đã có?

● Những toa thuốc bạn từng được chỉ định? Hiệu quả và tác dụng phụ như thế nào?

● Bạn đã từng được điều trị giảm đau bằng những cách khác chưa? Nếu có, các phương pháp đó có hữu ích không?

● Bạn có sử dụng các loại thuốc thảo dược, vitamin bổ sung nào khác không? Bạn có đang tuân theo một chế độ ăn uống đặc biệt nào không?

 

 

NHẬN THỨC VÀ CÁC YẾU TỐ TÂM LÝ CỦA BỆNH NHÂN

 

Bản thân bệnh nhân và tiền căn gia đình nên được xem là một phần của quá trình đánh giá hành vi. Điều này rất quan trọng trong việc tìm hiểu về hệ thống hỗ trợ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có mô hình hành vi, thích nghi không tốt có thể ảnh hưởng đến quá trình phục hồi chức năng.

Tiền căn có liên quan đến rối loạn tâm lý như trầm cảm, lo âu hoặc lạm dụng thuốc, kể cả thuốc theo toa, cần được chú trọng đặc biệt.

Một bệnh nhân có niềm tin tôn giáo hay niềm tin vào hệ thống chăm sóc sức khỏe một cách mãnh liệt cũng nên được quan tâm, tư vấn điều trị và giáo dục cẩn thận để biết cách tôn trọng, chấp nhận thực tế, tránh kỳ vọng, đặt mục tiêu quá sức.

 

 

THĂM KHÁM LÂM SÀNG

 

Thăm khám lâm sàng đầy đủ là bao gồm những đánh giá chi tiết, toàn diện về chức năng các hệ cơ quan, có cả khảo sát chức năng tâm thần kinh song song với việc chú trọng đến những vùng bệnh nhân than phiền. Điều này sẽ cho phép theo dõi tiến triển các triệu chứng của bệnh nhân, đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng đạt mục tiêu.

Thông tin có thể được ghi nhận ngay từ lúc quan sát cách bệnh nhân đi vào phòng khám và điều đầu tiên họ than phiền về tình trạng sức khỏe của mình.

 

 

CHẨN ĐOÁN

 

Đau là một triệu chứng chủ quan và khó đánh giá bằng các xét nghiệm trực tiếp. Tuy nhiên, trong phần lớn các trường hợp, các xét nghiệm cơ bản, những phương tiện hình ảnh học vẫn hữu ích để xác định tình trạng đau.

 

 

 

Xét nghiệm máu

 

Xét nghiệm máu rất có giá trị khi nghi ngờ các nguyên nhân thực thể của đau như viêm nhiễm hay ung thư.

Các dấu hiệu viêm trong huyết thanh như tốc độ lắng của hồng cầu và protein C-reactive có thể bình thường trong đau do thoái hóa hoặc do thần kinh nhưng lại tăng cao ở những bệnh nhân đau đa cơ do thấp khớp, viêm khớp dạng thấp hoặc nhiễm trùng.

 

 

Hình ảnh học

 

Bệnh nhân đau mạn tính thường đã được làm nhiều nghiên cứu hình ảnh học từ trước. Vì vậy, nên xem xét lại các kết quả đó nếu có thể để tránh chỉ định không cần thiết, làm tăng nguy cơ tiếp xúc với bức xạ và tốn kém chi phí y tế.

 

 

Các cận lâm sàng khác

 

Đo điện não và điện cơ thường được sử dụng khi nghi ngờ các nguyên nhân bệnh lý của hệ thần kinh.

Ngoài ra, các chuyên gia đau có thể thực hiện các nghiệm pháp can thiệp vào dây thần kinh, synapse bằng cách gây tê cục bộ, sau đó so sánh mức độ phản ứng giữa hai bên…

 

 

CHUYỂN ĐẾN CHUYÊN KHOA VỀ ĐAU

 

Vì lý do đau mạn tính ngày càng trở thành một gánh nặng chi phí rất lớn trong lĩnh vực y tế của từng quốc gia, việc đào tạo các chuyên gia về đau và thành lập các chuyên khoa đặt tại bệnh viện, các trung tâm nghiên cứu chuyên sâu là vô cùng cần thiết. Điều này giảm nhẹ trách nhiệm của bác sĩ lâm sàng tổng quát cũng như hạn chế thiếu sót, rủi ro trong điều trị và quản lý đau mạn tính.

Tuy nhiên, không nên suy nghĩ rằng bệnh nhân đau mạn tính là được “giao độc quyền” cho các chuyên gia đau.

Mặt khác, một bệnh nhân đau mạn tính vẫn có thể yêu cầu được giới thiệu đến chuyên gia đau khi có một trong số các lý do:

● Có kèm triệu chứng suy nhược

● Có triệu chứng nằm ở nhiều vị trí

● Các triệu chứng không đáp ứng với điều trị ban đầu

Các tiêu chuẩn cụ thể để chuyển bệnh nhận đến các chuyên gia đau vẫn chưa được thống nhất. Song chắc hẳn là khi bệnh nhân được can thiệp càng sớm, nguy cơ tàn tật cũng như chất lượng sống của người bệnh sẽ được cải thiện đáng kể.

 

Tham khảo: Sinh lý đau

 

REFERENCES

 

1.    Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Available at http://www.iom.edu/Reports/2011/Relieving-Pain-in-America-A-Blueprint-for-Transforming-Prevention-Care-Education-Research.aspx (Accessed on January 02, 2013).

2.    Nahin RL. Estimates of pain prevalence and severity in adults: United States, 2012. J Pain 2015; 16:769.

3.    Alford DP, Krebs EE, Chen IA, et al. Update in pain medicine. J Gen Intern Med 2010; 25:1222.

4.    Pizzo PA, Clark NM. Alleviating suffering 101--pain relief in the United States. N Engl J Med 2012; 366:197.

5.    Hardt J, Jacobsen C, Goldberg J, et al. Prevalence of chronic pain in a representative sample in the United States. Pain Med 2008; 9:803.

6.    Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: Assessment and management of chronic pain. Fourth edition November 2009. http://www.icsi.org/pain__chronic__assessment_and_management_of_14399/pain__chronic__assessment_and_management_of__guideline_.html (Accessed on December 09, 2010).

7.    Lorenz KA, Sherbourne CD, Shugarman LR, et al. How reliable is pain as the fifth vital sign? J Am Board Fam Med 2009; 22:291.

8.    Keller S, Bann CM, Dodd SL, et al. Validity of the brief pain inventory for use in documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain 2004; 20:309.

9.    Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994; 23:129.

10. Dworkin RH, Turk DC, Revicki DA, et al. Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2). Pain 2009; 144:35.

11. Galer BS, Jensen MP. Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology 1997; 48:332.

12. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J. Intravenous adenosine alleviates neuropathic pain: a double blind placebo controlled crossover trial using an enriched enrolment design. Pain 2003; 103:111.

13. Jensen MP, Dworkin RH, Gammaitoni AR, et al. Assessment of pain quality in chronic neuropathic and nociceptive pain clinical trials with the Neuropathic Pain Scale. J Pain 2005; 6:98.

14. Bennett M. The LANSS Pain Scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001; 92:147.

15. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114:29.

16. Okifuji A, Ackerlind S. Behavioral medicine approaches to pain. Med Clin North Am 2007; 91:45.

17. Institute of Medicine. Relieving pain in America: A blueprint for transforming prevention, care, education, and research (2011) http://www.iom.edu/Reports/2011/Relieving-Pain-in-America-A-Blueprint-for-Transforming-Prevention-Care-Education-Research.aspx (Accessed on April 29, 2013).

18. Annagür BB, Uguz F, Apiliogullari S, et al. Psychiatric disorders and association with quality of sleep and quality of life in patients with chronic pain: a SCID-based study. Pain Med 2014; 15:772.

19. Nahin RL, Fitzpatrick AL, Williamson JD, et al. Use of herbal medicine and other dietary supplements in community-dwelling older people: Baseline data from the ginkgo evaluation of memory study. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1725.

20. Closs SJ, Briggs M. Patients' verbal descriptions of pain and discomfort following orthopaedic surgery. Int J Nurs Stud 2002; 39:563.

21. Clark L, Jones K, Pennington K. Pain assessment practices with nursing home residents. West J Nurs Res 2004; 26:733.

22. Hathaway SR, McKinly JC. The Minnesota multiphasic personality inventory manual, Psychological Corporation, New York 1967.

23. Long CJ. The relationship between surgical outcome and MMPI profiles in chronic pain patients. J Clin Psychol 1981; 37:744.

24. BECK AT, WARD CH, MENDELSON M, et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4:561.

25. Hadjistavropoulos T, Herr K, Turk DC, et al. An interdisciplinary expert consensus statement on assessment of pain in older persons. Clin J Pain 2007; 23:S1.

26. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002; 50:S205.

27. Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc 1998; 46:1079.

28. Bruckenthal P. Assessment of pain in the elderly adult. Clin Geriatr Med 2008; 24:213.

29. Corran, TM, GIbson, SJ, Farrell, MJ, et al. Comparison of chronic pain experience between younger and elderly patients. In: Proceedings of the 7th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and Management, 2, Gebhart, GF, Hammond, DL, Jenson, TS (Eds), IASP Press, Seattle 1994. p.895.

 

 


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập