...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

 

 

GUIDELINES ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP

{Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp Hội Đột Quỵ Hoa Kỳ (ASA)}

 

 

 

Giới thiệu và điều trị trước nhập viện

          Vào ngày 31-01-2013 Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp Hội Đột Quỵ Hoa Kỳ (ASA) đã đưa ra các khuyến cáo mới [1] cho điều trị sớm đột quỵ não cấp, thay thế cho các guideline năm 2007 và cập nhật năm 2009. Báo cáo của AHA/ASA chỉ ra những tiến bộ có ý nghĩa trong việc phòng ngừa và điều trị đột quỵ - với đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong thứ ba đến thứ tư ở Hoa Kỳ năm 2008 - Guidelines mới nhằm để giúp thông thạo điều trị đột quỵ hơn nữa cho các bác sĩ, nhân viên trước nhập viện, và các nhân viên chăm sóc sức khoẻ trong việc điều trị đột quỵ. Tóm tắt sau đây là một hướng dẫn nhanh đối với guideline mới, điểm lại những phần không thay đổi từ những guideline trước đó cũng như chỉnh sửa và đưa ra những điểm mới.

 

Điều trị trước khi nhập viện

Điểm cơ bản

  • Giáo dục đột quỵ
  • Gọi cấp cứu ngoại viện
  • Các công cụ đánh giá trước khi nhập viện
  • Phạm vi điều trị
  • Vận chuyển nhanh đến trung tâm đột quỵ
  • Sự khai báo trước khi nhập viện

Điểm mấu chốt

  • Điều trị trước khi nhập viện tập trung vào những hạn chế gây chậm trễ và nhận biết bệnh nhân đột quỵ não cấp cần chuyển đến những bệnh viện có điều trị tối ưu hơn.

Điểm không thay đổi

  • Bác sĩ và nhân viên cấp cứu bệnh viện nên tham gia các chương trình giáo dục đột quỵ; cấp cứu ngoại viện nên dành sự ưu tiên khi được báo đột quỵ; và các nhân viên ngoại viện nên dùng tiêu chuẩn chẩn đoán, cũng như tiêu chuẩn sàng lọc đột quỵ trước nhập viện Los Angeles hay thang điểm đột quỵ trước nhập viện Cincinnati, và phạm vi điều trị ban đầu.

Điểm chỉnh sửa

  • Các bệnh nhân nên được vận chuyển đến các trung tâm đột quỵ

 

Trung tâm đột quỵ cải tiến về bố trí và chất lượng

Điểm cơ bản

  • Thiết lập các trung tâm đột quỵ sơ cấp và toàn diện
  • Thiết lập các bệnh viện sẵn sàng cho đột quỵ cấp
  • Được chứng nhận độc lập bởi tổ chức bên ngoài
  • Có hội đồng cải thiện chất lượng
  • Các bệnh viện không nên thiết kếị lối đi vòng
  • Chụp hình ảnh từ xa khi cần thiết
  • Hội chẩn đột quỵ từ xa

Điểm mấu chốt

  • Phần này làm nổi bật sự cấp cứu của các trung tâm đột quỵ toàn diện và sự liên kết các trung tâm này với các hệ thống điều trị trung vùng. Chụp hình ảnh từ xa đang được phát triển như là một nguồn lực khi mà dữ liệu tiếp tục hỗ trợ sự sử dụng y khoa từ xa và các quá trình cải thiện chất lượng trong điều trị đột quỵ.

Điểm không thay đổi

  • Ở nơi các nguồn lực có khả năng sử dụng, các trung tâm đột quỵ sơ cấp và hoàn thiện được khuyến cáo. Các bệnh viện không có đủ nguồn lực điều trị đột quỵ nên được chuyển vào khoa cấp cứu có nguồn lực đầy đủ hơn.

Điểm chỉnh sửa

  • Các trung tâm đột quỵ nên được chứng nhận bởi một tổ chức độc lập bên ngoài

Điểm mới

  • Thành lập các hội đồng cải thiện chất lượng và khuyến cáo thành lập các ngân hàng dữ liệu điều trị đột quỵ được khuyến cáo. FDA đã đồng thuận các hệ thống đọc hình ảnh từ xa để xem hình ảnh CTscan và MRI được chụp cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp ở những nơi thiếu khả năng đọc hình ảnh; hệ thống này có thể giúp trong việc quyết định điều trị tiêu sợi huyết. Hội chẩn đột quỵ từ xa, có thể tăng thêm khả năng dùng rtPA. Thiết lập các bệnh viện chi nhánh sẵn sàng cho đột quỵ cấp bao gồm các trung tâm đột quỵ sơ cấp và hoàn thiện.

 

Chẩn đoán và đánh giá cấp cứu

Điểm cơ bản

  • Chuẩn bị protocol
  • Thang điểm đánh giá đột quỵ
  • Các xét nghiệm huyết học, đông máu, và sinh hoá
  • Duy nhất, đường máu nên thực hiện trước khi sử dụng rtPA

Điểm mấu chốt

  • Điều trị tiêu sợi huyết hiện nay không nên trì hoãn trong lúc đợi kết quả xét nghiệm khác khi đã xác định đường máu, ngoại trừ các bệnh nhân đã lựa chọn.

Điểm không thay đổi

  • Chuẩn bị protocol cho đánh giá cấp cứu ở những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ cấp, lý tưởng là đánh giá đầy đủ và điều trị tiêu sợi huyết trong vòng 60 phút từ lúc bệnh nhân đến. Khám thần kinh nên được bao gồm đánh giá lâm sàng và nên thiết kế một đội đột quỵ bao gồm bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên xét nghiệm, và nhân viên hình ảnh học. Dùng thang điểm đánh giá đột quỵ - thang điểm NIHSS được khuyến cáo.

Điểm chỉnh sửa

  • Được khuyến cáo các xét nghiệm cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thiếu máu não cấp bao gồm đường máu, độ bão hoà oxy, điện giải, chức năng thận, đếm tế bào máu, đánh giá troponin, TP, TTP, INR, và đo điện tâm đồ; chỉ duy nhất đo nồng độ đường huyết nên thực hiện trước cho rtPA qua đường tĩnh mạch.

 

Hình ảnh: những triệu chứng còn do dự

Điểm cơ bản

  • CT không cản quang hay MRI trước điều trị
  • Tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch nếu có những thay đổi thiếu máu cục bộ
  • Khảo sát mạch máu nội sọ nếu có thể
  • Xem xét khảo sát hình ảnh CT/MRI tưới máu và khuếch tán
  • Giảm đậm độ rộng trên CT -  không dùng rtPA

Điểm mấu chốt

  • Trong khi các kỹ thuật hình ảnh cao cấp có thể giúp lựa chọn các bệnh nhân ngoài cửa sổ thời gian điều trị tiêu sợi huyết, CT không cản quang hay MRI có thể loại trừ xuất huyết và giảm đậm độ trên 1/3 vùng phân bố động mạch não giữa trước khi điều trị tiêu sợi huyết.

Điểm không thay đổi

  • Ở tất cả các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, hình ảnh não được khuyến cáo nên được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị. Hầu hết các trường hợp, CTscan đã giúp cung cấp đầy đủ thông tin để quyết định điều trị.

Điểm chỉnh sửa

  • CTscan không cản quang hay MRI - lý tưởng là thực hiện trong 45 phút - được khuyến cáo thực hiện trước khi dùng rtPA để loại xuất huyết não và đánh giá các dấu hiệu của thiếu máu não. Nếu có những thay đổi thiếu máu cục bộ sớm, điều trị tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch được khuyến cáo. Và nếu tiêu sợi huyết qua đường động mạch hay lấy cục máu đông bằng cơ học đang được xem xét - khảo sát mạch máu nội sọ được khuyến cáo. Xem xét hình ảnh CT/MRI tưới máu và khuếch tán để giúp lựa chọn những bệnh nhân cho điều trị tái tưới máu ngoài thời gian của sổ điều trị tiêu sợi huyết. Sau cùng, tiêu sợi huyết được dùng khi có giảm đậm độ trên CT không cản quang có thể tăng nguy cơ xuất huyết; nếu hơn 1/3 vùng phân bố của động mạch não giữa thì rtPA đường tĩnh mạch nên tránh dùng.

 

Hình ảnh: những triệu chứng quyết định

Điểm cơ bản

  • Nghi ngờ cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIAs): khảo sát hình ảnh mạch máu cổ không xâm lấn
  • Các triệu chứng thiếu máu thoáng qua: Khảo sát hình ảnh thần kinh trong 24 giờ
  • Bệnh hẹp - tắc nghẽn: Chụp CT hay MRI mạch máu của mạch máu nội sọ

Điểm mấu chốt

  • MRI vẫn được thích dùng hơn CT để khảo sát hình ảnh ở những bệnh nhân có nghi ngờ TIA bởi vì nó có thể cung cấp đột quỵ có thể xảy ra hay không.

Điểm không thay đổi

  • Những bệnh nhân có nghi ngờ TIA, hình ảnh không xâm lấn các mạch máu cổ được chỉ định. Ở những bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh thiếu máu thoáng qua, hình ảnh thần kinh được khuyến cáo thực hiện trong 24 giờ từ khi triệu chứng khởi phát hay càng sớm nếu có thể ở những trường hợp có biểu hiện chậm trễ. MRI được thích dùng hơn CT.

Điểm chỉnh sửa

  • Ở những trường hợp đã biết bệnh tắc nghẽn - hẹp, CT hay MRI mạch máu của mạch máu nội sọ được khuyến cáo để đánh giá hẹp và/hay tắc nghẽn mạch máu nội sọ đoạn gốc. Chụp mạch máu qua catheter để xác định chẩn và đánh giá độ nặng của hẹp.

 

Điều trị hỗ trợ - xác định các biến chứng

Điểm cơ bản

  • Hạ huyết áp < 185/110 mmHg trước khi dùng rtPA
  • Duy trì huyết áp < 180/105 mmHg ít nhất 24 giờ sau khi dùng rtPA
  • Hỗ trợ đường thở nếu cần thiết
  • Điều trị tăng thân nhiệt
  • Không cho oxy nếu không giảm oxy máu

Điểm mấu chốt

  • Trong khi khuyến cáo theo dõi tim mạch liên tục ít nhất 24 giờ, dữ liệu gần đây đề nghị theo dõi Holter những giai đoạn dài hơn có thể có lợi hơn trong việc phát hiện rung nhĩ. Điều trị huyết áp ở những bệnh nhân đột quỵ não cấp không có dùng tiêu sợi huyết tiếp tục bị giới hạn bởi sự thiếu dữ liệu để hướng dẫn các mục tiêu về thời điểm và đích huyết áp.

Điểm không thay đổi

  • Mặc dù dữ liệu không có hướng dẫn lựa chọn thuốc hạ áp trong đột quỵ thiếu máu não cấp, huyết áp nên được làm hạ xuống < 185/110 mmHg trước khi cho rtPA và duy trì < 180/105 mmHg ít nhất 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị, những khuyến cáo này cũng đề nghị cho những bệnh nhân tiến hành tái thông (bao gồm tiêu sợi huyết qua động mạch). Trong những trường hợp suy giảm ý thức hay rối loạn chức năng hành não, hỗ trợ đường thở và thông khí hỗ trợ được khuyến cáo. Các nguồn gốc gây tăng thân nhiệt nên được xác đinh và điều trị và ở những bệnh nhân không giảm oxy máu, bổ sung oxy không được khuyến cáo.

 

Điều trị hỗ trợ - xác định các biến chứng

Điểm cơ bản

  • Theo dõi tim mạch
  • Điều chỉnh oxy và giảm thể tích
  • Hạ huyết áp ở những bệnh nhân không điều trị tiêu sợi huyết, chỉ cho thuốc nếu huyết áp > 200/120 mmHg
  • Có sẵn tăng huyết áp: bắt đầu dùng lại các thuốc
  • Điều trị các bất thường về đường huyết

Điểm chỉnh sửa

  • Theo dõi tim mạch ít nhất 24 giờ được khuyến cáo để sàng lọc rối loạn nhịp, nếu có nên điều chỉnh. Giảm thể tích nên được điều chỉnh với muối đẳng trương, và bổ sung oxy nên được cho để độ bão hoà oxy > 94%. Hạ huyết áp xuống 15% trong 24 giờ đầu tiên sau khi khởi phát đột quỵ là mục tiêu hạ huyết hợp lý ở những bệnh nhân không dùng tiêu sợi huyết, theo guidelines mới "Có sự đồng thuận là các thuốc không nên cho trừ khi huyết áp tâm trương > 220 mmHg hay huyết áp tâm trương > 120 mmHg." Các thuốc hạ huyết áp có thể được dùng lại sau 24 giờ ở những bệnh nhân ổn định có tăng huyết áp trước đó, và một nghiên cứu thậm chí hỗ trợ điều trị lại trong 24 giờ. Đường huyết < 60 mg/dL nên được điều trị, lý tưởng là đưa về bình thường, và đường huyết cao nên được điều trị để đưa về giới hạn 140-180 mg/dL.

 

Tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch

Điểm cơ bản

  • Cửa sổ điều trị rtPA tĩnh mạch ở những bệnh nhân có thể chọn lọc được lên đến 4.5 giờ, lý tưởng là điều trị trong 60 phút từ khi biểu hiện triệu chứng đến lúc nhập viện.
  • IV rtPA còn tuỳ thuộc vào kiểm soát huyết áp
  • Thêm vào các tiêu chuẩn loại trừ rtPA cho giai đoạn của sổ 3-4.5 giờ
  • Các thuốc tiêu sợi huyết khác hay huỷ fibrinogen không được khuyến cáo.
  • Hiệu quả ly giải huyết khối qua siêu âm được đánh giá không tốt
  • rtPA không được khuyến cáo nếu dùng các thuốc ức chế thrombin trực tiếp hay thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp, trừ khi hạn chế dựa vào xét nghiệm.

 Điểm mấu chốt

  • Theo các guideline hiện nay,  FDA không đồng thuận IV rtPA trong giai đoạn của sổ từ 3-4.5 giờ ở Mỹ, tuy nhiên sau khi xem xét lại vẫn đưa ra khuyến cáo sử dụng với grade B. Guidelines cũng đưa ra những khuyến cáo dùng rtPA ở những nhóm đã bị loại trừ trước đây, như bệnh nhân có triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay có nhồi máu cơ tim gần đây. Họ cũng nhấn mạnh việc điều trị sớm.

Điểm không thay đổi

  • IV rtPA ở liều 0.9 mg/kg (liều tối đa 90 mg) được khuyến cáo nếu các bệnh nhân có thể được điều trị trong vòng 3 giờ từ lúc triệu chứng khởi phát và nếu huyết áp kiểm soát với các thuốc hạ áp để < 185/110 mmHg. rtPA được đồng thuận ở những bệnh nhân có co giật, và những triệu chứng còn sót lại liên quan đột quỵ và không phải do sau cơn giật.

Điều chỉnh sửa

  • rtPA được khuyến cáo ở những bệnh nhân được chọn lọn có của sổ từ 3-4.5 giờ. Tiêu chuẩn có thể chọn lọc được giống như tiêu chuẩn trong 3 giờ, ngoại trừ loại ra các trường hợp bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi, đang dùng kháng đông đường uống, có điểm NIHSS > 25, những trường hợp có chứng cứ tổn thương trên 1/3 vùng chi phối của động mạch não giữa trên hình ảnh học, và những trường hợp có cùng tiền sử bị đột quỵ và đái tháo đường. Các bác sĩ nên được chuẩn bị điều trị các tác dụng phụ tiềm ẩn như xuất huyết và máu tụ. Streptokinase thì không được khuyến cáo cho đột quỵ não cấp, cũng như không khuyến cáo các thuốc tiêu sợi huyết hay ly giải fibrinogen khác.

Điểm mới

  • Các bệnh nhân có thể chọn lọc được nên được điều trị rtPA càng sớm nếu có thể, lý tưởng là trong vòng 60 phút từ lúc nhập viện. Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch có thể được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng hồi phục nhanh, thiếu sót đột quỵ ít, phẫu thuật lớn trong 3 tháng gần đây, có nhồi máu cơ tim gần đây, các nguy cơ tăng lên đối lập với lợi ích. Guideline nói rõ " Hiệu quả ly giải huyết khối qua siêu âm được đánh giá không tốt". Cuối cùng, rtPA không được khuyến cáo nếu dùng các thuốc ức chế thrombin trực tiếp hay thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp, trừ khi các xét nghiệm sau đều bình thường: aPTT, INR, số lượng tiểu cầu, thời gian ecarin clotting, thời gian thrombine, hay yếu tố X hoạt hoá trực tiếp hay không có dùng các tác nhân này trên 2 ngày.

 

Các can thiệp nội mạch

Điểm cơ bản

  • Cho IV rtPA, thậm chí nếu xem xét điều trị đường tĩnh mạch
  • Điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch ở những bệnh nhân được lựa chọn ở những cơ sở có chất lượng
  • Các kết cục với các dụng cụ lấy cục máu đông bằng cơ học không đánh giá đầy đủ nhưng có thể có lợi trong việc tái thông được ở những bệnh nhân được lựa chọn
  • Đặt stent phục hồi mạch máu được ưa chuộng hơn các dụng cụ coil
  • Tạo hình mạch máu nội sọ cấp cứu và/hay shunt không được khuyến cáo.

Điểm mấu chốt

  • Hai thử nghiệm lấy cục máu đông bằng cơ học trong đột quỵ cấp được công bố vào năm 2012, SWIF[3] và TREVO 2 [2], hỗ trợ việc dùng các dụng cụ stent phục hồi mạch máu hơn là dùng Merci Retriever.

Điểm không thay đổi

  • IV rtPA nên được dùng ở những bệnh nhân chọn lọc được thậm chí nếu can thiệp nội động mạch đang được xem xét.

Điểm chỉnh sửa

  • Lựa chọn những bệnh nhân có đột quỵ động mạch não giữa có thời gian < 6 giờ và không có tiêu chuẩn để sử dụng IV rtPA thì có thể có lợi từ việc tiêu sợi huyết qua đường động mạch, nơi được dùng ở một trung tâm đột quỵ có kinh nghiệm có khả năng chụp mạch máu nhanh và được xác nhận tiêu chuẩn chất lượng. Dù cho hiệu quả cuối cùng trên kết cục bệnh nhân được xác định rồi, các dụng cụ the Merci, Penumbra System, SolitaireTM FR, và Trvor có thể có lợi trong tái thông động mạch tác nghẽn, hoặc dùng riêng rẽ hay phối hợp với các thuốc tiêu sợi huyết. Tiêu sợi huyết đường động mạch hay lấy cục máu đông bằng cơ học có thể được xem xét ở những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn cho tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

Điểm mới

  • Hạn chế sự chậm trễ việc dùng tiêu sợi huyết đường động mạch sẽ cải thiện kết cục. Đặt stent phục hồi mạch máu như là Solitaire FR và Trevo được ưa chuộng hơn phục hồi mạch máu bằng coil như Merci, nhưng ngược lại hiệu quả của Penumbra System đối với các stent phục hồi mạch máu thì chưa xác định được. Ở những bệnh nhân có đột quỵ mạch máu lớn không đáp ứng với tiêu sợi huyết qua đường tĩnh mạch, tiêu sợi huyết qua đường động mạch và lấy cục máu đông bằng cơ học là những tiếp cận hợp lý. Tạo hình động mạch cấp cứu và/hay đặt shunt không được chứng minh có lợi ích, cũng không dùng những tiếp cận này ở động mạch cảnh ngoài sọ hay động mạch đốt sống ở những bệnh nhân không được lựa chọn.

Kháng đông

Điểm cơ bản

  • Kháng đông khẩn cấp không được khuyến cáo ở đột quỵ thiếu máu não cấp
  • Kháng đông khẩn cấp không được khuyến cáo cho những tình trạng không phải mạch máu não ở bệnh nhân đột quỵ
  • Kháng đông trong 24 giờ dùng IV rtPA không được khuyến cáo
  • Hiệu quả các các thuốc ức chế thrombin được xác định không tốt trong đột quỵ cấp

Điểm mấu chốt

  • Các nghiên cứu không cung cấp được các chỉ định định dùng kháng đông trong đột quỵ cấp.

Điểm không thay đổi

  • Kháng đông khẩn cấp không được khuyến cáo trong đột quỵ thiếu máu não cấp, cũng không dùng cho các tình trong không phải mạch máu não ở bệnh nhân đột quỵ từ trung bình đến nặng do làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ. Kháng đông trong 24 giờ ở bệnh nhân dùng IV rtPA cũng không được khuyến cáo.

Điểm mới

  • Lợi ích của argatroban và các thuốc ức chế thrombin khác ở đột quỵ thiếu máu não cấp được đánh giá không tốt ở thời điểm guideline phát hành, cũng không có lợi khi dùng kháng đông ở những bệnh nhân có hẹp nặng động mạch cảnh trong một bên gây đột quỵ thiếu máu não.

 

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Điểm cơ bản

  • Aspirin trong vòng 24-48 giờ
  • Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác không được khuyến cáo

Điểm mấu chốt

  • Aspirin vẫn còn thuốc chống kết tập tiểu cầu duy nhất mà có chứng cứ hỗ trợ dùng trong đột quỵ cấp, dù cho các thử nghiệm với các thuốc khác đang diễn ra.

Điểm không thay đổi

  • Aspirin đường uống được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân trong vòng 24-48 giờ từ lúc các triệu chứng khởi phát; tuy nhiên; nó không là thay thế phù hợp cho các can thiệp đột quỵ cấp khác, bao gồm rtPA.

Điểm sửa đổi

  • Lợi ích của clopidogrel được đánh giá không tốt, và các thuốc chống tiểu cầu đường tĩnh mạch như thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cũng không được khuyến cáo. Bổ sung aspirin, hay các điều trị chống tiểu cầu khác trong 24 giờ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch cũng không được khuyến cáo.

Điểm mới

  • Hiệu quả của các thuốc ức chế glycoprotein tirofiban và eptifibatide cũng được đánh giá không tốt.

 

Tăng thể tích, các thuốc dãn mạch, và tạo tăng huyết áp

Điểm cơ bản

  • Các thuốc dãn mạch không được khuyến cáo
  • Xem xét dùng thuốc co mạch đối với bệnh nhân hạ huyết áp có triệu chứng
  • Hiệu quả của thuốc gây tăng huyết áp và pha loãng máu bằng thể tích được đánh giá không tốt.

Điểm mấu chốt

  • Trong sự thất bại vào năm 2012, dữ liệu và theo dõi sự an toàn đã kết thúc nghiên cứu Albumin trong đột quỵ cấp [5] sau một phân tích tạm thời. Trong nghiên cứu SENTIS [6] làm tăng cơ học lưu lượng bàng hệ, nhóm được điều trị với dụng cụ NeuroFlo đã thất bại khi so sánh với nhóm kiểm chứng dựa vào hiệu quả các kết cục, mặc dù nghiên cứu đã chỉ ra một xu hướng giảm tỉ lệ tử vong.

Điểm không thay đổi

  • Các thuốc dãn mạch như là pentoxifylline không được khuyến cáo.

Điểm chỉnh sửa

  • Ở những bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh do hạ huyết áp, các thuốc co mạch được đảm bảo sử dụng. Theo dõi tim mạch được khuyến cáo nếu thuốc gây tăng huyết áp được dùng; tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp đột quỵ não cấp ích lợi của cách tiếp cận này được đánh giá không tốt, cũng không ích lợi khi làm tăng thể tích để pha loãng máu.

Điểm mới

  • Cho đến khi có bằng chứng có giá trị thêm, dùng albumin liều cao không thích hợp cho hầu hết các bệnh nhân, cũng không là cách để tăng lưu lượng máu não.

 

Thuốc bảo vệ thần kinh

Điểm cơ bản

  • Oxy cao áp không được khuyến cáo, ngoại trừ thuyên tắc khí
  • Tiếp tục nhóm statin
  • Điều trị lazer hồng ngoại gần xuyên sọ và các thuốc bảo vệ thần kinh khác không được khuyến cáo.

Điểm mấu chốt

  • Không có nghiên cứu nào chỉ ra lợi ích của một thuốc bảo vệ não trong đột quỵ cấp. Một vài thuốc vẫn còn nghiên cứu.

Điểm không thay đổi

  • Oxy cao áp không được khuyến cáo ngoại trừ trong những trường hợp đột quỵ do thuyên tắc khí.

Điểm chỉnh sửa

  • Không có thuốc bảo vệ thần kinh tiềm năng khác được khuyến cáo, cũng không làm hạ thân nhiệt.

Điểm mới

  • Ở những bệnh nhân uống statin trong thời gian đột quỵ, tiếp tục điều trị statin là hợp lý. Lợi ích của điều trị laser hồng ngoại gần xuyên sọ thì được đánh giá không tốt ở thời điểm này.

 

Nhập viện và điều trị

Điểm cơ bản

  • Hiểu được điều trị đột quỵ với thứ tự điều trị và phục hồi chức năng được chuẩn hoá
  • Đánh giá sự nuốt
  • Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu/vận động sớm
  • Quản lý các bệnh phối hợp và tiến hành phòng ngừa đột quỵ tái phát
  • Đặt thông tiểu không được khuyến cáo
  • Đặt ống nuôi ăn nếu cần thiết
  • Bổ sung dinh dưỡng và kháng sinh phòng ngừa không được chứng minh về hiệu quả

Điểm mấu chốt

  • Các tác giả khuyến cáo dùng sự hiểu biết, chuyên môn hoá chăm sóc đột quỵ (các đơn vị đột quỵ) và không làm thay đổi một cách có ý nghĩa các guideline trước đây trong lĩnh vực này.

Điểm không thay đổi

  • Hiểu biết về chăm sóc đột quỵ, chuẩn hoá thứ tự chăm sóc đột quỵ, và phục hồi chức năng được khuyến cáo, khả năng nuốt nên được đánh giá trước khi bệnh nhân ăn, uống, hay uống thuốc. Các bệnh nhân bất nên được điều trị các kháng đông tiêm dưới da để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, trong khi những bệnh nhân ít trầm trọng hơn nên được cử động sớm. Các tình trạng bệnh nội khoa phối hợp nên được điều trị một cách thích hợp, các can thiệp phòng ngừa đột quỵ tái phát nên được tiến hành. Ở những bệnh nhân những người có chống chỉ định thuốc kháng đông, xem xét dùng aspirin để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. Cuối cùng, đặt thông tiểu lưu thường qui không được khuyến cáo.

Những điểm chỉnh sửa

  • Các kháng sinh nên được dùng trong những trường hợp viêm phổi hay nhiễm trùng tiểu tiềm ẩn. Đặt ống thông mũi dạ dày, thông mũi tá tràng, hay đặt ống nuôi ăn bằng mở dạ dày ra da qua ngã nội soi 2-3 tuần sau khi đột quỵ ở những bệnh nhân không thể ăn và uống được. Ở những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc kháng đông, xem xét các dụng cụ ép bên ngoài. Bổ sung dinh dưỡng thường qui và kháng sinh phòng ngừa cho thấy không có ích lợi.

 

Điều trị các biến chứng thần kinh

Điểm cơ bản

  • Các thuốc chống co giật cho những cơ tái phát nhưng không cho để phòng ngừa cơn
  • Corticosteroids không được khuyến cáo
  • Hạn chế tối đa phù não/tăng áp lực nội sọ
  • Theo dõi sát và đánh giá khả năng chuyển đến trung tâm phẫu thuật thần kinh nếu cần thiết
  • Phẫu thuật giải áp nếu cần thiết
  • Xem xét dẫn lưu não thất cho não nước cấp tính

Điểm mấu chốt

  • Trong khi phẫu thuật giải áp đã cho thấy cứu sống bệnh nhân, Guideline đã cố gắng thuyết phục là những quyết định dựa trên từng cá nhân.

Những điểm không thay đổi

  • Điều trị chống động kinh nên được dùng trong những trường hợp những cơn co giật tái phát sau đột quỵ; tuy nhiên phòng ngừa chống co giật không được khuyến cáo. Corticosteroide không được khuyến cáo cho phù não và tăng áp lực nội sọ.

Những điểm chỉnh sửa

  • Đo áp lực nội sọ nên thực hiện để giảm nguy cơ phù não và tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân có nhồi máu lớn. Các bệnh nhân nên được theo dõi sát các triệu chứng đột quỵ xấu đi và ở những trường hợp có nguy cơ phù não nặng, xem xét chuyển sớm đến một trung tâm thần kinh có cơ sở vật chất đầy đủ nếu cần thiết. Điều trị y khoa xâm lấn đã được khuyến cáo trước đây ở những bệnh nhân có phù não nặng gây hư hoại não; tuy nhiên, lợi ích của cách tiếp cận này được đánh giá không tốt. Chọc hút ngoại khoa giải áp của khối choán chỗ do nhồi máu tiểu não có thể phòng ngừa và điều trị thoát vị và nguy cơ chèn ép thân não. Phẫu thuật giải áp cũng hiệu quả cho phù não nặng; tuy nhiên, nên cân nhắc giữa tuổi bệnh nhân và kết cục đạt được và ước muốn của bệnh nhân/gia đình. Trong những trường hợp đột quỵ gây ra não nước cấp, dẫn lưu não thất có thể được xem xét.

References

  1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Jan 31. [Epub ahead of print]

  2. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, et al. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo-controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol. 2009;8:48-56.

  3. Saver JL, Jahan R, Levy EI, et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380:1241-1249.

  4. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012;380:1231-1240.

  5. ClinicalTrials.gov. Albumin in Acute Ischemic Stroke Trial (ALIAS). November 2012. http://clinicaltrials.gov/show/NCT00235495 Accessed February 19, 2013.

  6. Shuaib A, Bornstein NM, Diener HC, et al. Partial aortic occlusion for cerebral perfusion augmentation: safety and efficacy of NeuroFlo in Acute Ischemic Stroke trial. Stroke. 2011;42:1680-1690.

 


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập