...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

TIẾP CẬN BỆNH TUỶ SỐNG

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

 

Tiếp cận chẩn đoán

  • Chẩn đoán được gợi ý bởi tiền sử và các dấu hiệu thần kinh
  • Ưu tiên đầu tiên phải xác định những tổn thương có thể điều trị được
  • U, áp xe hay máu tụ ngoài màng cứng, thoái vị đĩa đệm, hay bệnh lý thân sống khác
  • Các dấu hiệu cảnh báo
  • Đau cổ hay lưng
  • Rối loạn chức năng bàng quang
  • Các triệu chứng cảm giác có trước liệt.
  • Bán trật khớp sống, xuất huyết và các nguyên nhân không chèn ép như là nhồi máu thường gây ra bệnh tuỷ không có những triệu chứng trước đó.
  • MRI có cản giúp chẩn đoán và gợi ý nguyên nhân bệnh .
  • Thường khảo sát toàn bộ cột sống để tìm kiếm tổn thương khác không gây triệu chứng lâm sàng.
  • Chèn ép tuỷ
  • Các bệnh nhân có các dấu hiệu hay triệu chứng cấp tính
  • Nếu triệu chứng tiến triển nhưng không có bằng chứng bệnh tuỷ, có thể trì hoãn trì khảo sát hình ảnh 24-48 giờ, nếu cần thiết.
  • Nếu chỉ đau cổ hay đau lưng, khảo sát hình ảnh có thể trì hoãn trong một vài ngày
  • Khi khảo sát hình ảnh không thấy tổn thường, cần xem xát các nguyên nhân không do chèn ép
  • Chọc dò tuỷ sống và tìm bệnh hệ thống có thể.

Đánh giá bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính

  • MRI tuỷ sống có hay không có cản từ (để loại trừ các nguyên nhân chèn ép)
  • Khảo sát dịch não tuỷ cho các nguyên nhân viêm hay nhiễm trùng
  • Số lượng tế bào, protein, glucose, oligoclonal bands, VDRL
  • Nhuộm Gram, acid-fast bacilli, và nhuộm mực Tàu.
  • PCR (polymerase chain reaction) cho VZV, HSV-2, HSV-1. EBV, CMV, HHV-6, enteroviruses, HIV.
  • Kháng thể cho HTLV-1, Borrelia burdorferi, M. pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae.
  • Cấy virus, vi trùng, mycobacterial, và nấm.
  • Các xét nghiệm tìm vi trùng
  • HIV, RPR (rapid plasma reagin)
  • Kháng thể enterovirus IgG và IgM
  • IgG quai bị, sởi, rubella, arbovirus nhóm B, Brucella melitensis, Clamydia psittaci, Bartonella henselae, kháng thể schistosomal; cấy B. melitensis.
  • Xem xét cấy enterovirus dịch mũi, hầu họng, hậu môn
  • Thử phân tìm trứng và ký sinh trùng tìm Schistosoma.
  • Các rối loạn trung gian miễn dịch
  • Tốc độ lắng máu
  • Kháng thể kháng nhân
  • dsDNA
  • Yếu tố thấp
  • anti-SSA
  • anti-SSB, nồng độ bổ thể
  • Các kháng thể kháng phospholipid và kháng cardiolipin
  • p-ANCN
  • Các kháng thể antimicrosomal và antihydroglobulin
  • Nếu nghi ngờ hội chứng Sjogren,  test Schimer, chụp lấp lánh đồ tuyến nước bọt, và sinh thiết tuyến nước bọt/tuyến lệ
  • Sarcoidosis
  • Angiotensin-converting enzyme huyết thanh
  • Calcium huyết thanh
  • Calcium niệu 24 giờ
  • X quang ngực
  • Scan có cản từ toàn bộ cơ thể, sinh thiết hạch lympho
  • Bệnh thoái hoá hoá myelin
  • MRI não
  • Các điện thế gợi
  • Band oligoclonal dich não tuỷ
  • Kháng thể gây viêm tuỷ thị thần kinh (aquaporin-4)
  • Các nguyên nhân mạch máu
  • CT tuỷ đồ
  • Chụp mạch máu tuỷ

Các xét nghiệm cận lâm sàng

  • Các xét nghiệm máu cho các bệnh tuỷ không chèn ép
  • Loại bỏ vai trò các nguyên nhân nhiễm trùng
  • HIV
  • RPR
  • Hàm lượng IgG và IgM cho enterovirus
  • Hàm lượng IgM cho quai bị, sởi, rubella, arbovirus nhóm B, melitensis, C. psittaci, B. henselae, kháng thể schistosomal, cấy B. melitensis
  • Khảo sát các rối loạn trung gian miễn dịch
  • ESR
  • ANA
  • ENA
  • dsDNA
  • Yếu tố khớp
  • Anti-SSA, anti-SSB
  • Các nồng độ bổ thể
  • Các kháng thể kháng phospholipid và cardiolipin (gặp ở khoảng 2/3 bệnh nhân có bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính phối hợp với lupus ban đỏ hệ thống)
  • Kháng thể perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic
  • Các kháng thể kháng microsomal và kháng hydroglobulin
  • Bệnh tuỷ phối hợp với nhiễm retrovirus
  • Kháng thể chuyên biệt HTLV-I bởi xét nghiệm chất ngoại hấp miễn dịch liên kết enzyme, xác định bởi sự kết tủa miễn dịch phóng xạ.
  • Sarcoidosis
  • Angiotensin-coverting enzyme huyết thanh
  • Calcium huyết thanh
  • Diễn tiến bán cấp kết hợp thoái hoá
  • Nồng độ B12 huyết thanh thấp, đánh giá các nồng độ của homocysteine và methylmaloic acid.
  • Bệnh thần kinh tuỷ thượng thận
  • Đánh giá các nồng độ của các chuỗi acid béo rất dài trong huyết thanh
  • Khảo sát nước tiểu
  • Bán cấp kết hợp với thoái hoá
  • Test Schilling dương tính
  • Phân tích dịch não tuỷ
  • Đánh giá các viêm tuỷ cắt ngang cấp tính bao gồm:
  • Số lượng tế bào, protein, glucose, IgG index/synthesis rate, oligoclonal bands, VDRL
  • Nhuộm Gram, acid-fast bacilli, và nhuộm mực tàu
  • PCR (polymerase chain reaction) cho VZV, HSV-2, HSV-1, EBV, CMV, HIV, enteroviruses, HIV, kháng thể cho HTLV-1, B. burdorferi, M. pneumoniae, và C. pneumonia
  • Cấy virus, vi trùng, vi trùng lao và nấm
  • Các dấu hiệu lupus ban đỏ hệ thống
  • Dịch não tuỷ thường bình thường hay thấy tăng bạch cầu dịch não tuỷ
  • Oligoclonal bands có thể có
  • Các dấu hiệu bệnh tuỷ Sarcoid
  • Tăng bạch cầu dịch não tuỷ có thể thay đổi
  • Oligoclonal band trong một phần ba trường hợp
  • Các dấu hiệu áp xe ngoài màng cứng tuỷ
  • Tăng bạch cầu với ưu thế tế bào đa nhân, tăng nồng protein, giảm nồng độ glucose.
  • Các bệnh thoái hoá myelin
  • Dịch não tuỷ có thể bình thường, tuy nhiên thường hơn có tăng nhẹ bạch cầu, thỉnh thoảng ít gặp hơn là tăng vài ngàn bạch cầu đơn nhân mỗi μL.
  • Oligoclonal banding là dấu hiệu thay đổi, khi có, gợi ý MS.
  • Các khảo sát vi sinh
  • Áp xe ngoài màng cứng
  • Vi sinh gây bệnh không cấy được trừ khi kèm theo viêm màng não.
  • Cấy máu thì dương tính < 25% các trường hợp.
  • Viêm tuỷ cắt ngang cấp tính
  • Cấy máu virus, vi trùng, vi trùng lao và nấm
  • Cấy dịch mũi, hầu họng cho enteroviruses, tìm trứng Schistosoma trong phân.
  • Cấy dịch não tuỷ và khảo sát PCR.

Hình ảnh

  • MRI có cản từ
  • Được lựa chọn để loại trừ tổn thương do chèn ép
  • Có thể phân biệt giữa các tổn thương ác tính và các khối khác có biểu hiện lâm sàng giống nhau.
  • Các nhiễm trùng cột sống (viêm tuỷ xương và các bệnh liên quan) thì phân biệt chỗ tiếp giáp với đĩa đệm.
  • Có thể áp xe ngoài màng cứng khu trú
  • Có thể thấy được các bất thường gợi ý chẩn đoán của viêm tuỷ cắt ngang cấp tính.
  • Chèn ép tuỷ sống do u tăng sinh
  • Phân tích giải phẫu chính xác về vị trí và sự lan ra của các u tuỷ.
  • Ưu điểm hơn CT và tuỷ đồ trong chẩn đoán u ngoài màng cứng
  • Nên chụp MRI toàn bộ cột sống khi nghi ngờ u ác tính ngoài màng cứng
  • ~40% các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng ở một vị trí tổn thương ngoài màng cứng nhưng khảo sát tại vị trí đó không thấy tổn thương
  • Các di căn thân sống
  • Thường giảm mật độ tín hiệu tuỷ xương trên hình ảnh T1.
  • Sự tăng cường galdolinium cản từ có thể "bình thường hoá" sự xuất hiện của u bởi sự tăng mật độ của tuỷ xương bình thường.

  • Xuất huyết tuỷ, xuất huyết ngoài màng cứng tuỷ
  • MRI xác định nghi ngờ lâm sàng và có thể mô tả phạm vi chảy máu.

  • Nhồi máu tuỷ
  • MRI không thể chỉ ra phạm vi nhồi máu tuỷ, tuy nhiên có thể thấy bất thường ở ngang mức tổn thương
  • Bệnh tuỷ sarcoid
  • Phù sưng phồng rộng của tuỷ có thể nhầm lẫn với u
  • Hầu hết làm tăng lên hình ảnh của tổn thương và vùng kề bề mặt tuỷ
  • Chụp toàn bộ cơ thể có gallium có thể được chỉ định.
  • Các bệnh thoái hoá myelin
  • Xơ cứng rải rác kết hợp với bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính gồm có:
  • Sưng phồng nhẹ và phù của tuỷ
  • Lan toả hay nhiều ổ của dấu hiệu bất thường trên T2, thường trãi rộng vài đoạn tuỷ
  • Trong những trường hợp cấp, tăng phản từ do bị gián đoạn trong hàng rào máu não kết hợp với viêm
  • MRI não nên được thực hiện để đánh giá có thể viêm tuỷ là biểu hiện tấn công đợt đầu tiên của xơ cứng rải rác.
  • Kết quả bình thường chứng tỏ rằng nguy của tiến triển đến xơ cứng rải rác là thấp: ~10% trong hơn 5 năm.
  • Các tổn tăng sáng đa ổ quanh não thất ở T2 chứng tỏ nguy cơ của tiến triển đến xơ cứng rải rác > 50% trong hơn 5 năm và > 90% trong cả đời.

  • Các dấu hiệu bệnh tuỷ viêm đốt sống
  • Chèn ép bên ngoài tuỷ được đánh giá trên hình ảnh học
  • Hình ảnh T2 có thể thấy những vùng mật độ tín hiệu cao bên trong tuỷ, liền kề vùng bị chèn ép.
  • Các dị dạng mạch máu
  • Thường được phát hiện với MRI có cản từ.
  • Rỗng ống tuỷ
  • Các khoang rỗng mắc phải và tiến triển và kết hợp với phì đại tuỷ sống
  • Não và toàn bộ tuỷ sống nên được chụp hình ảnh để:
  • Mô tả đầy đủ chiều dài của rỗng ống tuỷ
  • Đánh giá các cấu trúc hố sau
  • Xác định xem có não nước hay không
  • Nếu dị dạng Chiari không tìm thấy, MRI có cản từ nên được thực hiện để xác định sự tăng bất thường từ u tuỷ kết hợp.
  • CT
  • Có thể có lợi để chẩn đoán một vài tổn thương chèn ép khi chống chỉ định chụp MRI
  • Máu tụ ngoài màng, máu tụ tuỷ: có thể xác định được và mô tả độ rộng của chảy máu
  • Sarcoidosis: CT ngực để đánh giá và bệnh lympho trung thất
  • CT tuỷ đồ
  • Để xác định hình ảnh dị dạng mạch máu và các nguyên nhân của bệnh tuỷ
  • Số nhỏ của dị dạng động tĩnh mạch không phát hiện được MRI có thể hiển thị như là sự tăng mạch máu dọc theo bề mặt tuỷ.
  • Chụp mạch máu tuỷ
  • Được sử dụng khi lâm sàng nghi ngờ dị dạng mạch máu não, nhưng thậm chụp tuỷ đồ không thấy được
  • Được chỉ định cho:
  • Xác định chẩn đoán dị dạng mạch máu
  • Xác định các mạch máu chảy máu và độ lớn của dị dạng
  • Chụp X quang thông thường và chụp phóng xạ hạt nhân xương
  • Vai trò giới hạn trong việc đánh giá các bệnh tuỷ sống
  • Không xác định được 15-20% các tổn thương thân sống do di căn
  • Thất bại để phát hiện các khối cạnh cột sống đến khoang ngoài màng cứng xuyên qua lỗ gian đốt sống.
  • X quang ngực: được chỉ định khi nghi ngờ sarcoidosis và trong hầu hết các bệnh nhân bệnh cấp tính.
  • Chụp lấp lánh đồ tuyến nước bọt
  • Để xác định nghi ngờ hội chứng Sjogren

Các tiến trình chẩn đoán

  • Chọc dò tuỷ sống để phân tích dịch não tuỷ:
  • Đánh giá bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính do bệnh hệ thống
  • Nếu bệnh não hay các dấu hiệu nghi ngờ viêm màng não kết hợp với áp xe ngoài màng cứng tuỷ (<25% các trường hợp)
  • Vị trí chọc dò nên được tính toán để tối thiểu hoá nguy cơ của:
  • Gây ra viêm màng não bởi sự đâm kim xuyên qua mô nhiễm trùng
  • Thoái vị từ sự giải áp bên dưới bên dưới của nơi tắc nghẽn dòng dịch não tuỷ.
  • Chọc dò ở cổ cao thường là tiếp cận an toàn nhất.
  • Chống chỉ định ở những bệnh nhân có giảm tiểu cầu hay các bệnh đông máu khác
  • Nguy cơ xuất huyết
  • Sinh thiết
  • Tổn thương tuỷ sống do u tăng sinh
  • Không cần thiết ở những bệnh nhân đã biết ung thư có sẵn trước đó
  • Sinh thiết có thể được chỉ định nếu không có tiền sử ung thư trước đó
  • Hạch lympho: để đánh giá nghi ngờ sarcoidosis
  • Tuyến nước bọt/nước mắt: để đánh giá nghi ngờ hội chứng Sjogren
  • Khám đèn có khe
  • Được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính và nghi ngờ sarcoid thần kinh để xác định viêm màng bồ đào.
  • Các test điện thế gợi
  • Được xem xét khi nghi ngờ viêm tuỷ thị thần kinh hay xơ cứng rãi rác có tổn thương tuỷ.

Xem tiếp: Tiếp cận bệnh tuỷ sống phần IV


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập