...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

TIẾP CẬN BỆNH TUỶ SỐNG

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

 

Chẩn đoán

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu chính

  • Xác định tầng suy giảm chức năng cảm giác, vận động, và/hay thần kinh tự chủ là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tuỷ sống
  • Các triệu chứng cảm giác
  • Thường là dị cảm, có thể bắt đầu một hay cả hai chân và hướng lên
  • Vị trí cảm giác đối với cảm giác châm kim hay cảm giác rung thường tương xứng với vị trí của tổn thương cắt ngang
  • Sự có mặt của tầng cảm giác cho thấy tổn thương đến bó gai đồi thị
  • Tổn thương này nằm ở:
  • 1-2 đoạn phía trên mức nhận biết được đối với tổn thương tuỷ một bên
  • Ở ngay mức tổn thương khi tổn thương hai bên
  • Suy giảm chức năng vận động
  • Do ảnh hưởng đến bó tháp
  • Liệt tứ chi nếu tổn thương tuỷ cổ cao
  • Liệt hai chi dưới có tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân cơ, và các đáp ứng gan lòng bàn chân duỗi (hội chứng neuron vận động trên) nếu tổn thương bên dưới đoạn T1
  • Các dấu hiệu theo khoanh tuỷ
  • Băng cảm giác (tăng cảm giác đau): ngay trên tầng mất cảm giác
  • Rung giật bó cơ hay teo cơ ở các cơ được phân bố bởi 1 hay nhiều đoạn tuỷ
  • Giảm hay mất phản xạ gây cơ
  • Với các tổn thương cắt ngang nặng và cấp tính, các chi có thể liệt mềm những ngày đầu, sau đó là liệt cứng
  • Các rối loạn chức năng tự động
  • Sự nghi ngờ bệnh tuỷ sống tăng lên khi kèm theo với đau cổ hay đau lưng, yếu và/hay mất cảm giác theo khoanh tuỷ
  • Bí tiểu (triệu chứng nguyên phát)
  • Rối loạn tiết mồ hôi
  • Rối loạn chức năng bàng quang
  • Rối loạn chức năng ruột
  • Rối loạn tình dục
  • Đau
  • Vị trí của tổn thương có thể được định vị bởi sự hiện diện của phần đau tham chiếu.

Các dấu hiệu riêng biệt của tầng tuỷ

  • Tuỷ cổ
  • Định vị tốt nhất bởi sự ghi nhận dạng của yếu và mất phản xạ
  • Vai (C5), cơ nhị đầu (C5-C6), cánh tay quay (C6), tam đầu/ngón tay và duỗi cổ tay (C7), gập ngón tay (C8)
  • Hội chứng Horner (hẹp khe mi, co đồng tử, và giảm tiết mồ hôi mặt) có thể kèm theo một tổn thương tuỷ cổ ở bất kỳ mức độ nào.
  • Các tổn thương tuỷ cổ cao gây ra liệt tứ chi và yếu cơ hoành
  • Thở thì có thể chỉ dùng các cơ hô hấp phụ
  • Các tổn thương ở C4-C5 gây ra liệt tứ chi
  • Ở C5-C6, mất sức cơ và phản xạ cơ nhị đầu
  • Ở C7, yếu khi duỗi ngón tay và cổ tay, yếu cơ tam đầu
  • Ở C8, gập ngón tay và cổ tay bị yếu
  • Tuỷ ngực
  • Các tổn thương được định vị bởi vị trí cảm giác trên thân và đường giữa lưng
  • Phân bố cảm giác da của cơ thể được chỉ trong hình sau, các mốc được dùng là núm vú (T4) và rốn (T10).
  • Những tổn thương ở T9-T10 làm liệt phần dưới, nhưng không liệt phần trên các cơ bụng, kết quả làm rốn cử động lên trên khi co thắt thành bụng (dấu Beevor)
  • Yếu chân và rối loạn chức năng bàng quang và ruột kèm theo liệt

  • Tuỷ thắt lưng
  • Các đoạn tuỷ sống thắt lưng và cùng thì nhỏ và nằm phía sau đốt sống T12-L1
  • Các tổn thương ở L2-L4  gây liệt gập và khép của đùi, yếu duỗi chân ở đầu gối, mất phản xạ xương bánh chè
  • Các tổn thương ở L5-S1 gây liệt các cử động của bàn chân và cổ chân, gập gối, và duỗi đùi, và mất phản xạ gót (S1)
  • Tuỷ cùng (chóp tuỷ)
  • Hội chứng chóp tuỷ được phân biệt
  • Mất cảm giác yên ngựa hai bên (S3-S5)
  • Nổi bật với rối loạn chức năng bàng quang và ruột (tiểu không kiểm soát và bí tiểu kèm mất trương lực hậu môn)
  • Liệt dương

Mất phản xạ hành hang (S2-S4) và phản xạ hậu môn (S4-S5)

  • Sức sơ phần lớn được bảo tồn
  • Các tổn thương chóp cùng nên được phân biệt với hội chứng chùm đuôi ngựa
  • Hội chứng chùm đuôi ngựa (tổn thương dây thần kinh ngoại biên)
  • Các tổn thương bên dưới tận cùng tuỷ sống ở thân đốt sống L1
  • Đau phần lưng thấp hay rễ
  • Yếu không đối xứng chân
  • Mất cảm giác
  • Mất phản xạ ở những phần thấp của chi
  • Chức năng bàng quang và ruột còn tương đối.
  • Các tổn thương khối trong phần thấp ống sống thường gây ra một bức tranh lâm sàng hỗn hợp.
  • Các thành phần của cả hai hội chứng chùm đuôi ngựa và chóp tuỷ cùng có, điển hình thứ phát từ u màng não tuỷ trong vùng đó.

Các dạng riêng biệt của bệnh tuỷ

  • Vài hội chứng hay tổn thương gây ra các dạng thiếu sót thần kinh riêng biệt
  • Hầu hết các sợi liên quan đến các bó cột sau, gai tiểu não và bó tháp thì nằm cùng bên cơ thể nó phân bố
  • Các sợi hướng tâm cảm giác đau và nhiệt đi lên ở bó gai đồi thị đối bên với bên phân bố cảm giác
  • Sự liên quan giải phẫu của các bó sợi khác nhau này tạo ra các hội chứng lâm sàng riêng biệt giúp cung cấp các đầu mối để đánh giá bản chất của bệnh.\
  • Hội chứng nửa tuỷ Brown-Sequard
  • Yếu cùng bên (bó vỏ gai)
  • Mất cảm giác sâu cùng bên (cột sau)
  • Mất cảm giác đau và nhiệt đối bên (bó gai đồi thị) ở 1 hay 2 tầng bên dưới tổn thương.
  • Các dấu hiệu khoanh tuỷ cùng bên: đau rễ, teo cơ, hay mất một phản xạ gân cơ
  • Hội chứng kinh điển thì hiếm gặp, và các dạng một phần của hội chứng thường gặp hơn.
  • Hội chứng trung tâm tuỷ
  • Gây yếu tay không cân xứng với yếu chân
  • Mất cảm giác "phân ly" có nghĩa là mất cảm giác đau và nhiệt trong vùng phân bố theo kiểu áo choàng (2 bên) ở vai, cổ thấp, và thân trên
  • Ngược lại không chạm đến cảm giác sờ thô, vị trí khớp và cảm giác rung ở những vùng này.

  • Hội chứng động mạch tuỷ sống trước
  • Phá huỷ mô tuỷ rộng hai bên nhưng không ảnh hưởng các cột sau
  • Mất tất cả các chức năng tuỷ như vận động, cảm giác, và thần kinh tự chủ bên dưới mức tổn thương
  • Còn cảm giác rung và định vị khớp.
  • Những tổn thương của lỗ chẩm
  • Yếu vai và cánh tay cùng bên, theo sau là yếu chân cùng bên, rồi yếu chân đối bên, rồi yếu tay đối bên, có liệt cơ hô hấp
  • Điển hình là đau dưới chẩm trãi rộng đến cổ và vai
  • Các hội chứng nội tuỷ và ngoài tuỷ
  • Các tổn thương ngoài tuỷ thương gây đau rễ, các dấu hiệu bó tháp sớm hơn, và mất cảm giác vùng xương cùng.
  • Phân biệt hơn nữa giữa tổn thương dạng khối ngoài màng cứng và trong màng cứng.
  • Ngoài màng cứng thường ác tính và trong màng cứng thường lành tính (u sợi thần kinh là nguyên nhân thường gặp nhất).
  • Các tổn thương nội tuỷ gây đau bỏng rát định vị kém, các dấu hiệu bó tháp ít nổi trội hơn, và thường còn cảm giác vùng hội âm, xương cùng; các dấu hiệu bó tháp xuất hiện trễ hơn.

Các bệnh tuỷ sống cấp tính và bán cấp

  • Đau cục bộ lưng và cổ kèm theo bởi sự kết hợp của dị cảm, mất cảm giác, yếu vận động, và rối loạn cơ vòng diễn tiến trong nhiều giờ đến nhiều ngày.
  • Mức độ từ rối loạn cảm giác nhẹ đến mất chức năng toàn bộ tuỷ
  • Có thể tổn thương chọn lựa cột sau, bó gai đồi thị trước, hay một nửa tuỷ
  • Dị cảm hay tê có thể bắt đầu ở bàn chân và hướng lên hoặc đối xứng hay không đối xứng, có sớm hơn ở 1 chân so với nơi khác.
  • Trong những trường hợp nặng, mất phản xạ có thể có trong sốc tuỷ, tuy nhiên tăng phản xạ sớm xảy ra
  • Liệt mất phản xạ tồn tại lâu dài chứng tỏ hoại tử nhiều khoanh tuỷ

Các bệnh tuỷ do chèn ép

  • Chèn ép tuỷ do các tổn thương ngoài màng cứng
  • Đau là triệu chứng đầu tiên.
  • Có thể đau tại chỗ hay lan ra
  • Nặng lên khi cử động, ho, hay hắt hơi, và có đặc điểm đánh thức bệnh nhân vào ban đêm
  • Khởi phát gần đây về đau lưng liên tục, đặc biệt nếu ở cột sống ngực, nên gợi ý xem xét các di căn cột sống.
  • Hiếm hơn, đau nhẹ hay không có
  • Đau điển hình có trước các dấu hiệu của chèn ép tuỷ nhiều tuần hay thậm chí nhiều tháng; các u sau phúc mạc (đặc biệt lymphoma hay sarcoma) gây ra đau lan toả và những dấu hiệu của tổn thương rễ trước khi chèn ép tuỷ.

  • Các tổn thương dạng khối bên trong màng cứng
  • Các triệu chứng thường bắt đầu các triệu chứng cảm giác lan ra, theo sau bởi một hội chứng tuỷ sống tiến triển không đối xứng.
  • Các u nội tuỷ nguyên phát của tuỷ sống
  • Các u không thường gặp biểu hiện điển hình như các hội chứng trung tâm hay nửa tuỷ, thường ở vùng cổ
  • Có thể là đau bỏng rát định vị kém ở các chi và còn cảm giác vùng cùng cụt
  • Áp xe ngoài màng cứng tuỷ
  • Tam chứng lâm sàng gồm đau, sốt, và yếu
  • Đau nhiều hoặc là tại cột sống hoặc lan ra
  • Thời gian đau trước khi biểu lộ các triệu chứng thường < 2 tuần tuy nhiên thỉnh thoảng nhiều tháng hay lâu hơn.
  • Sốt kèm theo bởi tăng bạch cầu và tốc độ lắng máu
  • Yếu thêm vào các dấu hiệu khác của bệnh tuỷ
  • Khi áp xe phát triển, tổn thương hơn nữa tuỷ sống là hậu quả từ sung huyết tĩnh mạch và huyết khối trong khoang ngoài màng cứng.
  • Diễn tiến sau thời điểm này có thể rất nhanh
  • Máu tụ ngoài màng cứng tuỷ
  • Biểu hiện khởi phát cục bộ cấp tính và đau lan ra, sau đó là các dấu hiệu của tuỷ sống hay chùm đuôi ngựa
  • Máu tụ tuỷ (máu chảy vào trong nhu mô tuỷ)
  • Biểu hiện như bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính
  • Với các tổn thương lớn, lan rộng vào trong khoang dưới nhện có thể xảy ra, gây ra xuất huyết khoang dưới nhện.

Các bệnh tuỷ không do chèn ép

  • Bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính
  • Các hội chứng tuỷ sống không chèn ép tiến triển nhanh gây yếu chi, tiểu không tự chủ, và mất cảm giác theo khoanh tuỷ
  • Thời gian từ lúc khởi phát đến các triệu chứng tối đa thường vài giờ hay một vài ngày, tuy nhiên một vài trường hợp tiến triển chậm hơn qua nhiều tuần.
  • Nhồi máu tuỷ
  • Nhồi máu động mạch tuỷ sống trước gây liệt hai chi dưới hay liệt tứ chi, mất cảm giác đau và nhiệt nhưng không ảnh hưởng cảm giác rung và vị trí khớp, và mất kiểm soát cơ vòng.
  • Khởi phát đột ngột hay tiến triển điển hình trong nhiều phút hay vài giờ.
  • Nhồi máu tuỷ thứ phát do hạ huyết áp hệ thống xảy ra ở đoạn tuỷ có nguy cơ thiếu máu cục bộ lớn nhất, thường ở T3-T4 và ở vùng ranh giới giữa động mạch tuỷ sống trước và động mạch tuỷ sống sau gây ra đau nhói theo đường giữa hay đau lưng lan đến vùng thiếu máu cục bộ.
  • Nhồi máu một phần của một nửa tuỷ sống trước (liệt nửa người hay liệt một chi và mất cảm giác đau và nhiệt bắt chéo ngang) cũng có thể xảy ra.
  • Mất phản xạ thường có lúc bắt đầu; theo thời gian xuất hiện tăng phản xạ và co cứng.
  • Nhồi máu vùng chi phối động mạch tuỷ sống sau, kết quả làm mất chức năng cột sau
  • Các bệnh tuỷ nhiễm trùng
  • Kèm theo sốt và các dấu hiệu và triệu chứng khác của nhiễm trùng cấp tính
  • Các bệnh thoái hoá myelin
  • Bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính không giống nhiễm trùng và cận nhiễm trùng, xơ cứng rải rác kết hợp bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính thường không kèm sốt, ban đỏ, hay các biểu hiện khác của nhiễm trùng trước đó.
  • Viêm tuỷ thị thần kinh (bệnh Devic): do thoái hoá myelin liên quan với xơ cứng rải rác và biểu hiện như là bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính kèm theo có viêm thần kinh thị hai bên, viêm thị thần kinh có thể có trước hay sau viêm tuỷ vài tuần hay vài tháng.

Các bệnh tuỷ mạn tính

  • Bệnh tuỷ do viêm đốt sống
  • Các biểu hiện như là đau vai và cổ, đau lan xuống tay ở C5-C6, và diễn tiến thỉnh thoảng không đối xứng, liệt co cứng hai chi dưới có dị cảm bàn chân và bàn tay và mất cảm giác rung.
  • Thỉnh thoảng có một đoạn mất cảm giác rung ở ngực cao.
  • Ho hay căng cơ có thể gây ra yếu chân hay đau lan xuống tay và vai.
  • Mất cảm giác vùng phân bố da ở cánh tay, teo cơ bàn tay, tăng phản xạ gân cơ ở chân, và đáp gan lòng bàn chân duỗi thì thường gặp.
  • Ở những trường hợp khác, bí tiểu cấp hay liệt dương có thể xảy ra.
  • Dáng đi khó khăn thì thường gặp.
  • Phản xạ gân cơ thì giảm ở một vài đoạn
  • Cơ nhị đầu thường bị ảnh hưởng (C5-C6)
  • Dị dạng động tĩnh mạch
  • Hầu hết thường nằm ở phía sau, bên trong màng cứng hay dọc theo bề mặt của tuỷ, ngay tại hay bên dưới mức giữa tuỷ ngực.
  • Biểu hiện điển hình là một người nam tuổi trung niên có một tuỷ tiến triển biểu hiện bởi các giai đoạn thuyên giảm chồng lấn với những giai đoạn nặng lên.
  • Hầu hết các bệnh nhân có rối loạn cảm giác, vận động, và bàng quang.
  • Rối loạn vận động có thể nổi bật và gây ra các dấu hiệu hỗn hợp của neuron vận động trên và neuron vận động dưới.
  • Đau cũng thường gặp, hoặc là rối loạn xúc giác hay đau lan ra.
  • Huỷ hoại cấp tính do xuất huyết vào tuỷ sống hay vào khoang dưới nhện có thể xảy ra.
  • Cũng gợi ý dị dạng động tĩnh mạch khi có đau cách hồi (các triệu chứng xuất hiện khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi) hay các triệu chứng thay đổi với tư thế, kinh nguyệt, hay sốt.
  • Âm thổi cột sống không thường gặp tuy nhiên nên được tìm kiếm lúc nghỉ ngơi và sau khi gắng sức.
  • Hội chứng Foix-Alajouanine là một hội chứng dị dạng động tĩnh mạch hiếm gặp nó biểu hiện như là một bệnh tuỷ ngực tiến triển kèm liệt hai chân tiến triển nhiều tuần hay vài tháng, kèm theo có mạch máu thâm nhiễm hyalin, dày bất thường.
  • HTLV-1
  • Có thể gây ra liệt hai chi dưới co cứng tiến triển chậm có đau thay đổi, mất cảm giác và rối loạn chức năng bàng quang.
  • Khoảng một nửa bệnh nhân có đau lưng hay đau chân.
  • Các dấu hiệu có thể là không đối xứng, thường không xác định được tầng cảm giác.
  • Dấu hiệu duy nhất ở cánh tay có thể là tăng phản xạ.
  • Khởi phát thường âm thầm, và thời gian diễn tiến bệnh thay đổi, tuy nhiên hầu hết bệnh nhân không đi lại được trong vòng 10 năm từ lúc khởi phát.
  • Rỗng ống tuỷ
  • Các triệu chứng bắt đầu âm thầm ở người lớn hay thanh thiếu niên, tiến triển thất thường, có thể tự ngừng diễn tiến trong vài năm.
  • Hầu hết các bệnh nhân có vẹo cột sống cổ-ngực.
  • Biểu hiện kinh điển
  • Hội chứng tuỷ trung tâm có mất cảm giác phân ly và yếu mất phản xạ các chi trên
  • Mất cảm giác đau và nhiệt không ảnh hưởng cảm giác rung và sờ, mất cảm giác treo qua cổ, chi trên hay ở các tay.
  • Cơ bị huỷ hoại ở vùng cổ thấp, vai, cánh tay, và bàn tay kèm theo phản xạ mất đối xứng, hay mất phản xạ duỗi.
  • Chứng gù vẹo cột sống ngực thường là một dấu hiệu thường thấy thêm vào.
  • Một vài bệnh nhân tiến triển tê vùng mặt và mất cảm giác do ảnh hưởng bó đi xuống của dây thần kinh V (ngang mức hay trên C2).
  • Kèm theo các dị dạng Chiari, ho, đau đầu và cổ, tay, hay đau mặt thì thường gặp.
  • Hầu hết các trường hợp bắt đầu không đối xứng với mất cảm giác một bên ở tay và nóng rát không đánh giá được.
  • Như là những lan rộng tổn thương, co cứng và yếu của chân, rối loạn chức năng bàng quang và ruột; và trong vài trường hợp, có hội chứng Horner.
  • Sự mở rộng của rỗng tuỷ vào hành tuỷ có thể biểu hiện như liệt khẩu cái, nói khó, rung giật nhãn cầu ngang hay dọc, choáng váng, và/hay yếu lưỡi.
  • Bán cấp phối hợp với thoái hoá (thiếu vitamin B12)
  • Biểu hiện với dị cảm ở bàn tay và chân, mất cảm giác rung và định vị khớp sớm, và yếu thất điều và co cứng tiến triển
  • Bệnh tuỷ có xu hướng lan toả hơn là cục bộ.
  • Dấu hiệu thường đối xứng và phản ánh tổn thương ưu thế của cột sau và các bó trên, bao gồm dấu Romberg (đứng chụm hai bàn chân: mất thăng bằng khi nhắm mắt lại).
  • Hít Nitrous oxide (NO) gây ra bệnh tuỷ đồng nhất nhu mô kết hợp với thoái hoá.
  • Mất phản xạ do chồng lên bệnh thần kinh ngoại biên là một đầu mối chẩn đoán quan trọng, gặp ở nhiều bệnh nhân.
  • Teo gai thị và dễ bị kích thích và những thay đổi tâm thần khác có thể ưu thế ở những trường hợp phức tạp và thỉnh thoảng như là triệu chứng biểu hiện bệnh.
  • Tabes cột sau (giang mai thời kỳ ba)
  • Các triệu chứng thường gặp nhất
  • Đau nhói với đặc tính thoáng qua và lặp lại, đầu tiên ở chân, và ít gặp hơn ở lưng, ngực, bụng, tay, và mặt.
  • Thất điều chân và dáng điệu do mất cảm giác vị trí ở một nửa bệnh nhân.
  • Dị cảm, rối loạn chức năng bàng quang, và đau bụng cấp tính kèm nôn ói ở 15-30% bệnh nhân.
  • Các dấu hiệu chính
  • Mất phản xạ ở các chân
  • Giảm cảm giác rung và tư thế
  • Dấu Romberg
  • Đồng tử Argyll Robertson hai bên (đồng tử không co thắt đối ánh sáng nhưng có phản ứng điều tiết.
  • Liệt hai chi dưới có cứng có tính gia đình
  • Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện yếu và co cứng ở các chân tiến triển.
  • Thường không đối xứng
  • Có thể khởi phát sớm ở tuổi nhỏ hay chậm ở tuổi trung niên.
  • Các dấu hiệu hay triệu chứng cảm giác thường nhẹ hay không có.
  • Rối loạn cơ vòng có thể có
  • Ở một số gia đinh liệt hai chi dưới co cứng có tính gia đình kèm theo các dấu hiệu thần kinh khác như rung giật nhãn cầu, thất điều, hay teo gai thị có thể xảy ra.

Các chẩn đoán phân biệt

  • Các bệnh rễ hay dây thần kinh cục bộ
  • Bệnh đa dây thần kinh
  • Hội chứng Guillain-Barré
  • Bệnh tuỷ có tổn thương thân mình với một ranh giới vị trí tổn thương rõ.
  • Đột quị
  • Nhồi máu tuỷ có thể khởi phát đột ngột và ấn tượng.
  • Điển hình hơn thì diễn tiến nhiều phút hay nhiều giờ không giống như đột quị não.
  • Xơ cứng cột bên teo cơ
  • Xơ cứng rải rác diễn tiến lần đầu tiên
  • HSV-2 có thể gây ra hội chứng riêng biệt của viêm tuỷ cùng tái phát kèm với những đợt bùng phát của Herpes sinh dục biểu hiện giống với với xơ cứng rãi rác.
  • Dị dạng động tỉnh mạch cũng giống với xơ cứng rãi rác.
  • HTLV-1 có thể  giống xơ cứng rãi rác diễn tiến lần đầu tiên hay dị dạng động tĩnh mạch vùng ngực.
  • Bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường
  • Giống giang mai cột sau

Xem tiếp: tiếp cận bệnh tuỷ sống phần III


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập