...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

TIẾP CẬN BỆNH TUỶ SỐNG

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

 

Cơ bản

Định nghĩa

  • Bệnh tuỷ sống là bệnh cấp cứu thần kinh
  • Có thể liệt tứ chi, liệt hai chi dưới, và các thiếu sót cảm giác
  • Phần nhiều thì hồi phục nếu được nhận ra và được điều trị sớm
  • Các dạng của tổn thương bao gồm:
  • U tăng sinh
  • Nhiễm trùng
  • Tự miễn/Viêm
  • Mạch máu
  • Di truyền

Dịch tễ

  • Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh
  • Thường gặp nhất là tổn thương cột sống cổ
  • Các nguyên nhân thường gặp khác (theo thứ tự giảm dần) là u, xơ cứng rải rác, và bệnh thần kinh vận động

Cơ chế

Giải phẫu

  • Tuỷ sống có 31 đoạn, mỗi đoạn được xác định bởi rễ vận động đi ra phía trước và rễ cảm giác đi vào phía sau.
  • Ở mỗi tầng, những con đường hướng tâm và ly tâm
  • Sự liên quan giữa các đoạn tuỷ sống và các thân sống giúp định vị tổn thương do chèn ép tuỷ.
  • Do tuỷ sống và cột sống có chiều dài khác nhau, các rễ thần kinh và thân sống cùng tên tương ứng không hoàn toàn thẳng nhau theo số:
  • Trong vùng cổ, mỗi rễ tuỷ đi ra phía trên thân sống tương ứng (như rễ tuỷ C6 đi ra giữa thân sống C5 và C6, vì vậy ở trên thân sống C6).
  • Rễ tuỷ C8 đi ra giữa thân sống C7 và T1, cũng không có thân sống C8.
  • Trong vùng ngực, thắt lưng, và cùng, mỗi rễ tuỷ đi ra bên dưới thân sống tương ứng (như rễ tuỷ T9 đi ra giữa thân sống T9 và T10).
  • Tuỷ sống tận cùng ở khoảng liên đốt L1-L2, với các rễ thắt lưng và cùng đi xuống trong một tập hợp các rễ thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa.
  • Các rễ thần kinh thắt lưng và cùng  vì vậy qua một khoảng cách lớn từ nơi đi ra của nó ở tuỷ sống đến lổ liên đốt sống tương ứng của nó dọc theo cột sống thắt lưng và cùng..
  • Tận cùng khoang dưới nhện ở khoảng S2-S3.

Các nguyên nhân của bệnh tuỷ sống

Các bệnh tuỷ chèn ép cấp tính hay bán cấp

  • Chèn ép tuỷ sống do u tăng sinh
  • Ở người lớn, hầu hết các u tăng sinh có nguồn gốc ở màng cứng
  • Thường là kết quả từ các di căn đến vùng gần kề cột sống
  • Thường gặp nhất: ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, thận, lymphoma và tế bào máu
  • Cột sống ngực thường bị ảnh hưởng nhất
  • Ngoại trừ các di căn từ tiền liệt tuyến và buồng trứng, gặp ở thân sống thắt lưng và cùng.
  • Những tổn thương dạng u bên trong màng cứng
  • Hầu hết tiến triển chậm và lành tính
  • U màng não và u sợi thần kinh chiếm trong hầu hết các trường hợp, thỉnh thoảng có u dây chằng, u mỡ, u nang da, hay u cơ.
  • U màng não thường nằm phía sau cột sống ngực hay gần lỗ chẩm, mặc dù nó có thể phát sinh từ màng não bất kỳ đâu dọc theo ống sống.
  • U sợi thần kinh là u lành của bao thần kinh nó phát sinh gần rễ sau.
  • Các u nội tuỷ nguyên phát của tuỷ sống
  • Không thường gặp
  • Ở người lớn, hầu hết là u màng não thất, u nguyên bào máu hay u bào hình sao grade thấp.
  • Áp xe ngoài màng cứng tuỷ
  • Hiếm gặp
  • Hầu hết các trường hợp được gây ra bởi Staphylococcus aureus
  • Các yếu tố nguy cơ
  • Tình trạng suy giảm miễn dịch (đái tháo đường, suy thận, nghiện rượu, bệnh ác tính, nhiễm HIV)
  • Dùng thuốc qua đường tĩnh mạch
  • Nhiễm trùng da hay các mô khác
  • Hai phần ba nhiễm trùng ngoài màng cứng hậu quả từ:
  • Lan theo đường máu từ da (áp xe da)
  • Mô mềm (áp xe răng hay hầu họng)
  • Tạng sâu (viêm nội tâm mạc)
  • Một phần ba hậu quả từ sự lan rộng trực tiếp của một nhiễm trùng cục bộ
  • Viêm tuỷ xương thân sống
  • Loét tư thế
  • Các biến chứng do chọc dò tuỷ sóng, gây tê ngoài màng cứng, hay phẫu thuật cột sống chạm đến khoang dưới màng cứng
  • Các nước đang phát triển: lao từ một vùng gần kề cột sống vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng
  • Xuất huyết
  • Vào trong khoang ngoài màng cứng
  • Điều trị kháng đông, chấn thương, u, hay các bất thường tế bào máu là những tình trạng dễ bị xuất huyết.
  • Các nguyên nhân hiếm gặp như gây tê ngoài màng cứng hay chọc dò tuỷ sống gây biến chứng tụ máu.
  • Vào trong tuỷ sống
  • Hiếm gặp, là kết quả của chấn thương, dị dạng động tĩnh mạch bên trong nhu mô, viêm mạch viêm nút đa động mạch hay lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh chảy máu, hay một u tăng sinh tuỷ.
  • Các tổn thương trãi rộng (như dị dạng động tĩnh mạch) có thể gây ra các triệu chứng tuỷ sống thậm chí không có xuất huyết.
  • Hội chứng trung tâm tuỷ
  • Tổn thương quanh ống trung tâm tuỷ làm gián đoạn các sợi cảm giác nông bắt chéo ở mép xám trước
  • Kết quả là mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác sờ thô và sâu
  • Bệnh tiến triển ảnh hưởng đến sừng xám trước gây ra liệt và teo cơ.
  • Các nguyên nhân chính
  • Chấn thương
  • Rỗng ống tuỷ
  • U
  • Thiếu máu động mạch tuỷ sống trước
  • Cơ học
  • Bệnh cột sống cổ
  • Thoái vị đĩa đệm
  • Chèn ép sau chấn thương do gãy xương hay di lệch đốt sống hay xuất huyết

Bệnh tuỷ cấp hay bán cấp, không do chèn ép

  • Nhồi máu tuỷ
  • Ít gặp hơn nhiều so với nhồi máu não
  • Các yếu tố thuận lợi:
  • Xơ vữa động mạch chủ
  • Phình bốc tách động mạch chủ
  • Hạ huyết áp
  • Huyết tắc do tim
  • Viêm mạch liên quan đến bệnh tạo keo mạch máu, đặc biệt là lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng kháng thể chống phospholipide
  • Phẫu thuật cắt phình động mạch chủ
  • Trong một số các trường hợp, nguyên nhân có thể không tìm thấy
  • Các bệnh hệ thống
  • Lupus ban đỏ hệ thống
  • Bệnh tuỷ cắt ngang cấp tinh xảy ra ở ra ~1% bệnh nhân có lupus ban đỏ hệ thống, có thể xuất hiện như là một biểu hiện bệnh của lupus ban đỏ hệ thống.
  • Bệnh tuỷ cắt ngang cấp tính có thể được có trước hay kèm theo bởi viêm thần kinh thị (viêm tuỷ thị thần kinh).
  • Bệnh tuỷ do sarcoid
  • Viêm u hạt của sarcoid có thể bên trong hay bên ngoài tuỷ hay ở chùm đuôi ngựa.
  • Sưng phù lớn của tuỷ sống, có thể nhầm lẫn với u
  • Chẩn đoán sarcoid gây ảnh hưởng lên tuỷ thì đặc biệt khó do:
  • Các biểu hiện hệ thống của sarcoid thì nghèo nàn hay không có (50% các trường hợp).
  • Các biểu hiện thần kinh khác của bệnh thì không có, như là bệnh thần kinh sọ, tổn thương vùng hạ đồi, và xâm lấn màng não trên MRI.
  • Các nguyên nhân khác
  • Các hội chứng Sjogren và Behcet
  • Các bệnh mô liên kết hỗn hợp
  • Viêm mạch có các kháng thể dịch thể kháng bạch cầu đa nhân trung tính
  • Các nguyên nhân nhiễm trùng và cận nhiễm trùng
  • Các nguyên nhân do vi trùng
  • Ít gặp hơn virus
  • Giang mai
  • Thuật ngữ tabes dorsalis miêu tả tổn thương các rễ thần kinh sau và cột sau của cột sống trong giang mai thời kỳ 3.
  • Các giai đoạn sớm hơn của giang mai có thể gây ra viêm màng não khu trú có thể ảnh hưởng tuỷ sống.
  • Lao
  • Có thể gây ảnh hưởng tuỷ sống qua ngã bên trong cột sống hay nhiễm trùng thân sống (bệnh Pott) gây ra chèn ép tuỷ.
  • Borrelia
  • Listeria
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Virus
  • Herpes zoster (vi rút thường gặp nhất)
  • HSV type 2
  • Hội chứng đặc biệt về viêm tuỷ cùng tái phát kèm theo với những đợt bùng phát của herpes sinh dục.
  • HSV type 1
  • EBV
  • CMV
  • Virus dại
  • Viêm tuỷ do virus bại liệt
  • Virus đầu tiên gây ra nhiễm trùng cấp tuỷ sống
  • HIV
  • Ký sinh trùng
  • Schistosomiasis
  • Viêm tuỷ u hạt và viêm nhiều, có ở những vùng dịch tễ
  • Toxoplasmosis
  • Thỉnh thoảng gây ra một bệnh tuỷ khu trú, đặc biệt ở những bệnh nhân có AIDS
  • Nhiễm trùng hay tiêm vaccine có thể dẫn đến viêm tuỷ hậu nhiễm hay hậu tiêm vaccin: cúm, sởi, thuỷ đậu, quai bị.
  • Bệnh nhân biểu lộ đang hồi phục từ nhiễm trùng, tuy nhiên tác nhân gây nhiễm trùng không thể được cô lập từ hệ thần kinh hay dịch não tuỷ.
  • Giống với viêm não tuỷ cấp lan toả
  • Viêm tuỷ được nghĩ là một bệnh tự miễn được kích hoạt bởi nhiễm trùng; không do nhiễm trùng trực tiếp của tuỷ sống
  • Các bệnh thoái hoá myelin như là xơ cứng rải rác hay viêm tuỷ thị thần kinh
  • Các cư dân gốc châu Á hay châu Phi dễ mắc các bệnh thoái hoá myelin như là viêm tuỷ cắt ngang
  • Ở người Cáp-ca, xơ cứng rải rác hiếm khi gây viêm tuỷ cắt ngang, nhưng là một nguyên nhân thường gặp của viêm tuỷ cục bộ cấp tính.
  • Tổn thương tuỷ sống có thể tiến triển cấp tính như là sự nặng lên của xơ cứng rải rác đã biết hay biểu lộ như là triệu chứng biểu hiện của xơ cứng rải rác
  • Điển hình không đối xứng: vận động, cảm giác, và các rối loạn bàng quang/ruột
  • Viêm tuỷ cắt ngang tự phát
  • Hiếm gặp tổn thương theo đoạn của tuỷ sống
  • Kết hợp với viêm nhiều và tình trạng tự miễn
  • Khoảng 1/4 các trường hợp của viêm tuỷ cắt ngang cấp tính, không thể xác định được nguyên nhân

Các bệnh tuỷ mạn tính

  • Bệnh tuỷ viêm đốt sống
  • Bệnh đốt sống cổ thường gặp nhất của tuỷ sống
  • Thường gây ra khó khăn về dáng điệu ở người già
  • Các dị dạng mạch máu
  • Có thể xảy ra ở bất kỳ tầng nào của tuỷ, không thường gặp nhưng quan trọng bởi vì dị dạng mạch máu là một nguyên nhân có thể điều trị được.
  • Dị dạng động tĩnh mạch (AVM)
  • Thường gặp nhất, thường khu trú phía sau, bên trong màng cứng, hay dọc theo bề mặt cột sống, ở ngay hay bên dưới đoạn giữa ngực
  • Biểu hiện điển hình: một người nam tuổi trung niên có bệnh tuỷ tiến triển có đặc điểm bởi những giai đoạn thuyên giảm rõ ràng có chồng lên những đợt xấu thêm
  • Các bệnh tuỷ kết hợp với retrovirus
  • Virus Human T cell lymphotropic type 1 (HTLV-1)
  • Có thể gây ra liệt hai chi dưới co thắt tiến triển chậm kèm đau thay đổi, mất cảm giác, và rối loạn bàng quang.
  • AIDS
  • Bệnh tuỷ tiến triển biểu hiện bởi thoái hoá không bào của những con đường sau và bên
  • Rỗng ống tuỷ
  • Sự mở rộng ống nội tuỷ gây ra bệnh tuỷ tiến triển
  • Các triệu chứng bắt đầu âm thầm (ở thanh thiếu niên hay người trưởng thành) tiến triển thất thường, và có thể tự dừng lại vài năm.
  • Hầu hết mắc phải chứng vẹo cột sống ngực.
  • Hơn một nửa kèm với lồi hạnh nhân tiểu não vào ống tuỷ cổ (dị dạng Chiari type 1)
  • Sự tạo rỗng ống tuỷ có thể theo sau chấn thương, viêm tuỷ, viêm màng nhện mạn tính do lao và các nguyên nhân khác, hay các u hoại tử tuỷ sống.
  • Xơ cứng rải rác
  • Tổn thương tuỷ sống thường gặp, là nguyên nhân lớn gây tàn phế
  • Trong bệnh tuỷ tiến triển mạn tính là nguyên nhân gây tàn tật ở hai thể tiến triển nguyên phát và thứ phát của xơ cứng rải rác
  • Chẩn đoán được dễ dàng khi có các đợt tấn công trước đó
  • Chẩn đoán có thể đặc biệt khó ở những bệnh nhân có xơ cứng rải rác diễn tiến lần đầu tiên
  • Bệnh thần kinh tuỷ thượng thận
  • Biến thể liên kết với nhiễm sắc thể X của loạn dưỡng chất trắng thượng thận, hầu hết thường biểu hiện như là liệt cứng hai chi dưới tiến triển khởi phát ở tuổi thanh thiếu niên.
  • Một vài trường có bệnh thần kinh ngoại biên nhẹ
  • Nam giới thường có tiền sử suy thượng thận khởi phát ở tuổi nhỏ
  • Hiếm gặp, những người nữ dị hợp tử có thể biểu hiện với bệnh tuỷ khởi phát ở người lớn.
  • Xơ cứng cột bên nguyên phát
  • Bệnh thoái hoá biểu hiện bởi co cứng tiến triển kèm yếu, thường kèm theo nói khó
  • Chức năng cảm giác không bị ảnh hưởng
  • Các bệnh tuỷ liên quan đến ung thư
  • Bệnh tuỷ cận u mạn tính
  • Tổn thương do xạ trị
  • Bệnh tuỷ co cứng
  • Các nước đang phát triển
  • Ngộ độc đậu lathyrus do hấp thu đậu có chứa độc tố β-N-oxalylaminoalamine
  • Bán cấp kết hợp với thoái hoá (thiếu vitamin B12)
  • Bệnh tuỷ do thiếu đồng
  • Hít khí Nitride oxide gây ra bệnh tuỷ đồng nhất hoặc bán cấp kết hợp với thoái hoá.
  • Tabes cột sau
  • Liệt hai chi dưới co cứng có tính gia đình
  • Co cứng và yếu tiến triển ở 2 chi dưới
  • Trong vài trường hợp, nguyên nhân của bệnh tuỷ mạn tính có thể không xác định được lúc đầu
  • Nguyên nhân có thể thường được xác định qua giai đoạn đánh giá sau đó.

Xem tiếp: tiếp cận bệnh tuỷ sống phần II


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập