...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

LÚ LẪN, MÊ SẢNG VÀ HÔN MÊ

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

 

 

Xem phần I

 

Tiếp cận chẩn đoán

 

Lú lẫn và mê sảng

 

  • Chẩn đoán của mê sảng là lâm sàng
  • Bắt đầu với tình trạng tiền sử nổi bật của bệnh nhân một cách cẩn thận trước khi triệu chứng khởi phát.
  • Chức năng nhận thức cơ bản của bệnh nhân
  • Thời gian quá trình biểu hiện bệnh
  • Các thuốc đang uống
  • Tiến hành khám lâm sàng tập trung vào các dấu hiệu của:
  • Giảm sự chú ý
  • Mất định hướng
  • Ngủ gà
  • Có các dấu hiệu thần kinh khu trú
  • Lựa chọn xét nghiệm và thực hiện chẩn đoán dựa vào dữ liệu lâm sàng

 

Các công cụ sàng lọc

 

  • Có thể giúp trong chẩn đoán
  • Phương pháp đánh giá lú lẫn (CAM): Chẩn đoán của mê sảng yêu cầu phải có đặc điểm 1 và 2 và hoặc là đặc điểm 3 hay 4.
  • Đặc điểm 1: khởi phát cấp tính và diễn tiến bệnh thay đổi
  • Đặc điểm này được thoả mãn bởi những trả lời rõ ràng đối với những câu hỏi sau:
  • Có chứng cứ của một thay đổi tình trạng ý thức cấp tính so với gốc ban đầu của bệnh nhân hay không?
  • Những thay đổi hành vi trong những ngày đó là gì, xu hướng xảy ra và mất đi, hay tăng và giảm trong mức độ nặng?
  • Đặc điểm 2: mất chú ý
  • Đặc điểm này được thoả mãn bởi sự trả lời rõ ràng bởi câu hỏi sau:
  • Có phải bệnh nhân khó tập trung vào sự chú ý hay không - ví dụ: bệnh nhân dễ sao lãng, hay có phải bệnh nhân khó giữ cách nói chuyện về điều gì đó?
  • Đặc điểm 3: suy nghĩ thiếu trật tự
  • Đặc điểm này được thoả mãn bởi một sự trả lời rõ ràng bởi câu hỏi sau:
  • Có phải bệnh nhân suy nghĩ hỗn độn hay không kết nối hay không, như là không có mạch lạc hay nói chuyện không thích hợp, ý kiến không rõ ràng hay không logic, hay chuyển từ sự vật này sang sự vật khác không dự đoán trước được?
  • Đặc điểm 4: thay đổi mức độ ý thức
  • Đặc điểm này được thoả mãn bởi bất kỳ câu trả lời khác hơn là "sự tỉnh táo" để trả lời câu hỏi này:
  • Mức độ ý thức như thế nào: tỉnh táo (bình thường), cẩn thận (tăng tỉnh táo), ngủ lịm (dễ thức tỉnh), sững sờ (khó thức tỉnh), hay hôn mê (không thức tỉnh)?

 

Hôn mê

 

  • Tiến hành thăm khám thực thể và tiền sử cẩn thận.
  • Chọn lựa các xét nghiệm cận lâm sàng, hình ảnh học, và các tiến trình chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng.
  • Những bệnh không có dấu hiệu khu trú hay một bên, thường có chức năng não bình thường, CT scan não và các thành phần tế bào của dịch não tuỷ bình thường.
  • Nhiễm độc (như rượu, thuốc ngủ, thuốc gây nghiện)
  • Các rối loạn chuyển hoá: giảm oxy máu, hạ natri máu, tăng natri máu, tăng canxi máu, toan hoá ở bệnh nhân đái tháo đường, tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm cetone, hạ đường huyết, tình trạng suy tuyến giáp hay cường giáp, suy dinh dưỡng nặng.
  • Các nhiễm trùng hệ thống nặng: viêm phổi, nhiễm trùng huyết, sốt thương hàn, sốt rét, hội chứng Waterhouse-Friderichsen
  • Sốc do bất kỳ nguyên nhân gí
  • Trạng thái sau co giật, trạng thái động kinh không co giật
  • Bệnh não do tăng huyết áp, sản giật
  • Tăng thân nhiệt, hạ thân nhiệt nặng
  • Chấn động não
  • Não nước cấp
  • Những bệnh gây kích thích màng não có hay không có sốt và có sự tăng bạch cầu hay hồng cầu trong dịch não tuỷ, thường không có dấu hiệu khu trú hay một bên hay các dấu hiệu thân não; CT hay MRI không có tổn thương choán chỗ
  • Xuất huyết khoang dưới nhện từ vỡ phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch, chấn thương
  • Viêm màng não do vi trùng cấp tính
  • Viêm não do vi rút
  • Các bệnh tạp: thuyên tắc mỡ, thuyên tắc cholesterol, viêm màng não do lympho và tế bào ung thư
  • Những bệnh gây ra những dấu hiệu khu trú hay một bên của thân não hay đại não, có hay không có thay đổi dịch não tuỷ; CT và MRI bất thường
  • Xuất huyết bán cầu (hạch nền, đồi thị) hay nhồi máu (động mạch não giữa diện rộng) có chèn ép thứ phát thân não
  • Nhồi máu thân não do lấp mạch hay thuyên tắc động mạch thân nền
  • Áp xe não, tụ mủ dưới màng cứng
  • Xuất huyết ngoài màng cứng và dưới màng cứng, dập não
  • U não có phù quanh u
  • Xuất huyết hay nhồi máu tiểu não và cầu não
  • Tổn thương não do chấn thương rộng
  • Hôn mê chuyển hoá có tổn thương cục bộ có sẵn trước đó
  • Các bệnh tạp: huyết khối tĩnh mạch vỏ não, viêm não herpes simplex, lấp mạch não đa ổ do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh não chất trắng xuất huyết cấp tính, viêm não tuỷ sau hậu nhiễm, u thần kinh đệm não, xuất huyết tuyến tùng, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), viêm mạch máu não, lymphoma nội mạch

 

Các xét nghiệm cận lâm sàng

 

  • Phân tích độc chất - sinh hoá của máu và nước tiểu
  • Ethanol ở bệnh nhân không quen uống rượu
  • Nồng độ 43 mmol/L (0.2 g/dL) gây suy giảm hoạt động tâm thần.
  • Nồng độ > 65 mmol/L (0.3 g/dL) kèm theo có sững sờ.
  • Người uống rượu mạn tính
  • Có thể còn tỉnh ở nồng độ > 87 mmol/L (0.4 g/dL)
  • Có dùng thuốc hay độc chất cũng không loại trừ các yếu tố khác (như chấn thương đầu).
  • Đo lường sự sai lệch chuyển hoá giúp cho chẩn đoán
  • Điện giải đồ
  • Đường
  • Canxi
  • Magne
  • Phospho
  • Áp lực thẩm thấu
  • Ure và creatinine máu
  • Ammonia (NH3)
  • Chức năng gan bao gồm albumin
  • Đếm tế bào máu
  • Nồng độ vitamin
  • B12
  • Folate
  • Thiamine
  • Các xét nghiệm nội tiết
  • TSH và T4 tự do
  • Cortisol
  • Tốc độ lắng máu
  • Huyết thanh miễn dịch
  • Kháng thể kháng nhân
  • Nồng độ bỗ thể
  • p-ANCA, c-ANCA
  • Huyết thanh nhiễm trùng
  • Rapid plasmin reagin (RPR)
  • Huyết thanh nấm và vi rút nếu nghi ngờ cao
  • Kháng thể HIV
  • Phân tích dịch não tuỷ nếu viêm màng não hay viêm não được nghi ngờ
  • Kiểm tra các nguyên nhân nhiễm trùng khác
  • Cấy máu
  • Phân tích nước tiểu có cấy và nhuộm Gram
  • Cấy và nhuộm Gram đàm
  • Khí máu động mạch có lợi ở những bệnh nhân có:
  • Bệnh phổi
  • Rối loạn acid-base

 

Hình ảnh

 

  • CT và MRI sọ não
  • Tổn thương tạo ra những hình ảnh phát hiện được trên CT
  • Xuất huyết
  • Ảnh hưởng choán chỗ/phù (như từ u não)
  • Não nước
  • Tổn thương không dễ phát hiện được trên CT
  • Nhồi máu bán cầu hai bên rất sớm
  • Các tổn thương thân não nhỏ
  • Viêm não
  • Viêm màng não
  • Tổn thương sợi trục cơ học như là hậu quả của chất thương đầu kín
  • Huyết khối tĩnh mạch xoang hang
  • Máu tụ đồng đậm độ liền kề não
  • Nguyên nhân thường gặp nhất của lú lẫn, mê sảng, và hôn mê là nguồn gốc chuyển hoá và độc chất và do vậy không phát hiện được bởi hình ảnh não.
  • Tuy nhiên, nếu nguồn gốc của hôn mê vẫn không biết, một CT scan nên được thực hiện.
  • MRI là khảo sát được chọn lựa
  • Xác định hầu hết đột quị thiếu máu não cấp; cung cấp chi tiết giải phẫu thần kinh có thể giúp trong chẩn đoán có nhiễm trùng, viêm, thoái hoá thần kinh, và các tình trạng tăng sinh.
  • Nhiều nhà lâm sàng bắt đầu với CT scan và tiếp tục chụp MRI nếu nguy nhân của mê sảng vẫn còn khó nắm bắt.
  • Các kỹ thuật MRI được giới hạn bởi tính sẵn sàng để dùng, tốc độ hình ảnh, sự hợp tác của bệnh nhân, và các chống chỉ định phơi nhiễm từ trường.

  • X quang ngực
  • Để loại trừ viêm phổi (khi tình trạng lâm sàng cảnh báo)

 

Tiến trình chẩn đoán

 

  • Chọc dò tuỷ sống nếu nghi ngờ viêm não hay viêm màng não
  • Điện não đồ
  • Loại trừ chẩn đoán hiếm hơn khi hôn mê do:
  • Các cơn co giật không ghi nhận trên lâm sàng (như trạng thái động kinh không co giật)
  • Viêm não do vi rút Herpes
  • Bệnh Creutzfeldt-Jakob
  • Có lợi trong trạng thái lú lẫn do thuốc gây ra và chuyển hoá
  • Số sóng chậm nền của điện não đồ phản ánh độ nặng của bất kỳ bệnh não lan toả.
  • Mê sảng
  • Thường cho thấy sóng chậm không đặc hiệu, đối xứng là bằng chứng hỗ trợ rối loạn chứng năng não lan toả.

 

Điều trị

 

Tiếp cận điều trị

 

  • Mục tiêu tức thì là phòng ngừa tổn thương hệ thần kinh hơn nữa.
  • Hỗ trợ chức năng sinh tồn.
  • Truyền glucose, thiamine, và naloxone nếu nguyên nhân không rõ ràng.

 

Các điều trị chuyên biệt

 

Lú lẫn và mê sảng

 

  • Điều trị các yếu tố thúc đẩy sẵn có
  • Tất cả các thuốc không cần thiết nên ngừng
  • Các rối loạn chuyển hoá nên được điều chỉnh.
  • Các nhiễm trùng nên được điều trị.
  • Chăm sóc hỗ trợ
  • Chăm sóc khéo léo và một phòng yên tĩnh có cửa sổ là quan trọng.
  • Định hướng lại đều đặn và các hoạt động đo lường để giảm bớt các yếu tố nguy cơ nên được tiến hành, đặc biệt ở người già.
  • Sự cách ly cảm giác nên được ngăn ngùa bởi kính và trợ thính cho những bệnh nhân cần nó.
  • Mặt trời lặn có thể là thời điểm để sự tỉnh táo xuyên suốt để phù hợp với chu kỳ thức ngủ.
  • Trong ngày, một phòng sáng nên được kèm bởi các hoạt động và vận động để phòng ngừa chợp giấc.
  • Vào ban đêm, một môi trường tối, yên tĩnh có sự hạn chế gián đoạn các nhân viên có thể đảm bảo nghỉ ngơi riêng.
  • Thực hành chăm sóc chuẩn hoá đơn giản giúp làm giảm sự khó chịu và hậu quả của lú lẫn.
  • Duy trì tình trạng thể tích và chế độ dinh dưỡng riêng
  • Quản lý tiêu tiểu không tự chủ và tổn thương da
  • Các bệnh nhân được đưa ra một sự cảnh báo đối với an toàn của họ hay đối với sự an toàn của nhân viên y tế: Điều trị cấp cứu được yêu cầu phải thực hiện.
  • Chuông tại giường và người chăm sóc riêng thì hiệu quả hơn và ít mất phương hướng hơn sự hạn chế thể chất.
  • Các hạn chế hoá học
  • Tránh khi có thể
  • Khi cần thiết, nếu cần dùng các thuốc chống loạn thần điển hình và không điển hình liều rất thấp có tác dụng được.
  • Sự kết hợp gần đây của việc dùng thuốc chống loạn thần không điển hình ở người già làm tăng tỉ lệ tử vong ở những người dùng thuốc này một cách thận trọng và chỉ như là một phương sách sau cùng.
  • Benzodiazepines
  • Không hiệu quả như các thuốc chống loạn thần
  • Thường lú lẫn xấu thêm qua các con đường an thần riêng
  • Nên được dùng giới hạn chỉ cho những trường hợp mê sảng có nguyên nhân do ngưng rượu hay thuốc benzodiazepine.

 

Hôn mê

 

  • Hạ huyết áp, hạ đường huyết, tăng đường huyết, tăng canxi máu, giảm oxy máu, tăng CO2 máu, và tăng thân nhiệt nên được điều chỉnh nhanh.
  • Đường thở nên được bảo vệ
  • Đường thở hầu họng phù hợp ở những bệnh nhân ngủ gà nhịp thở bình thường.
  • Đặt ống nội khí quản được chỉ định trong:
  • Hôn mê hay trạng thái tâm thần bị ảnh hưởng nặng
  • Ngưng thở
  • Bất thường cấu trúc đường hô hấp trên
  • Giảm thông khí
  • Nôn ói
  • Thông khí cơ học được yêu cầu cho:
  • Giảm thông khí
  • Cần để tạo sự giảm CO2 để giảm áp lực nội sọ (chỉ dùng trong những trường hợp của thoát vị cấp tính)
  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch
  • Naloxone và dextrose nếu có thể là quá liều narcotic
  • Thiamine kèm theo với glucose để tránh gây bệnh Wernick ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng.
  • Heparin qua đường tĩnh mạch, thuốc tan sợi huyết, hay can thiệp nội mạch ở bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu thân não do huyết khối khối động mạch thân nền, sau khi đã loại trừ xuất huyết trên hình ảnh.
  • Phyostigmine có thể ở bệnh nhân thức tỉnh có quá liều các dạng thuốc kháng cholinergic.
  • Giới hạn các nguyên nhân quá liều kháng cholinergic có kèm rối loạn nhịp tim.
  • Các chất đối kháng benzodiazepine có thể giúp ích ở bệnh nhân quá liều thuốc ngủ; lợi ích ngắn ở bệnh não do gan.
  • Dùng dung dịch nhược trương nên được theo dõi cẩn thận do tiềm ẩn tăng phù não.
  • Nhận biết được các tổn thương cột sống cổ, đặc biệt trước khi cố gắng đặt nội khí quản hay đánh giá các đáp ứng đầu mắt.
  • Điều trị các nguyên nhân sẵn có của hôn mê.

 

Chăm sóc và theo dõi

 

Theo dõi

 

  • Các bệnh nhân điều trị lú lẫn nên được theo dõi ở bệnh viện trong một số ngày dưới điều kiện ổn định.
  • Nên thực hiện đánh giá một loạt các vấn đề thần kinh.

 

Các biến chứng

 

  • Hôn mê
  • Trạng thái thực vật
  • Trạng thái thực vật kéo dài
  • Chết não
  • Tử vong

 

Tiên lượng

 

Mê sảng

 

  • Các ảnh hưởng nhận thức lâu dài của mê sảng vẫn còn chưa biết hết.
  • Vài giai đoạn của mê sảng tiếp tục nhiều tuần, nhiều tháng, hay thậm chí nhiều năm.
  • Sự mê sảng lâu dài và tần số tái phát cao có thể do điều trị không đầy đủ nguyên nhân bệnh có sẵn của hội chứng.
  • Sự ước lượng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mê sảng nằm viện: 25-33% (một tỷ lệ gần giống với bệnh nhân nhiễm trùng huyết).
  • Những bệnh nhân có mê sảng lúc nằm viện có tỷ lệ tử vong cao ở những tháng và những năm theo bệnh của họ so với những bệnh nhân nằm viện ngang xứng với tuổi không có mê sảng.
  • Những bệnh nhân nằm viện có mê sảng
  • Có thời gian nằm viện lâu hơn
  • Trãi qua nhiều hơn giai đoạn mê sảng sau đó

 

Hôn mê

 

  • Trẻ em và người lớn trưởng thành có các dấu hiệu lâm sàng báo hiệu sớm (như các phản xạ bất thường ở thân não) có thể sửa lại.
  • Sự trì hoãn đưa ra tiên lượng ở bệnh nhân này được khuyến cáo.
  • Hôn mê chuyển hoá có một tiên lượng xa tốt hơn hôn mê do chấn thương.
  • Hôn mê do dược chất là trong nhóm có thể đảo ngược được và không để lại di chứng tổn thương.
  • Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) ban đầu có giá trị tiên lượng ở những trường hợp chấn thương não.
  • Mở mắt (E)
  • Tự nhiên: 4
  • Khi gọi: 3
  • Kích thích đau: 2
  • Không mở mắt: 1
  • Đáp ứng vận động tốt nhất (M)
  • Theo y lệnh: 6
  • Đáp ứng chính xác với kích thích đau: 5
  • Đáp ứng không chính xác với kích thích đau: 4
  • Gồng cứng mất não: 3
  • Duỗi cứng mất não: 2
  • Không đáp ứng
  • Đáp ứng lời nói (V)
  • Định hướng đúng: 5
  • Lú  lẫn, mất định hướng: 4
  • Những từ không thích hợp: 3
  • Những âm không khó hiểu: 2
  • Không nói: 1
  • Thang điểm hôn mê = E+M+V.
  • Những bệnh nhân có điểm 3 hay 4 thì 85% tử vong hay để lại đời sống thực vật.
  • Điểm trên 11 chỉ 5%-10% tử vong hay trạng thái thực vật; 85% tàn tật vừa phải hay hồi phục tốt.
  • Điểm trung gian liên quan với những tỉ lệ hồi phục.
  • Ở bệnh nhân hôn mê chuyển hoá hay thiếu oxy, các dấu hiệu lâm sàng như là đáp ứng vận động và đồng tử sau 1 ngày, 3 ngày, và 1 tuần cho thấy được có giá trị tiên lượng.
  • Sự vắng mặt các sóng vỏ não của điện thế gợi cảm giác thân thể thì có giá trị mạnh của kết cục xấu ở hôn mê bất kỳ do nguyên nhân gì.

 

Trạng thái thực vật lâu dài

 

  • Tiên lượng cho phục hồi khả năng tâm thần
  • Một khi trạng thái thực vật kéo dài vài tháng, tiên lượng rất xấu.
  • Sau 1 năm, về cơ bản là không phục hồi.

 

Phòng ngừa

 

  • Một chiến lược phòng ngừa căn bản các ảnh hưởng của mê sảng bắt đầu với sự xác định các bệnh nhân ở nhóm nguy cơ cao, bao gồm những người chuẩn bị cho phẫu thuật hay được nhập viện.
  • Tránh các yếu tố nguy cơ khi có thể
  • Đo lượng hoạt động và định hướng một cách đều đặn để làm giảm các yếu tố nguy cơ có thể giảm số lần và độ nặng của các giai đoạn của lú lẫn và mê sảng ở bệnh nhân già.
  • Tránh các thuốc và rượu
  • Đội mũ bảo hiểm khi lái xe motor hay xe máy
  • Đeo đai khi ngồi ghế ở xe ô tô.
  • Hướng dẫn hoạt động thể thao an toàn.

 

References

1. Pun BT, Ely EW: The importance of diagnosing and managing ICU delirium. Chest 132:624, 2007 [PMID: 17699134]


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập