...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

LÚ LẪN, MÊ SẢNG VÀ HÔN MÊ

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

 

 

Cơ bản

 

Định nghĩa

 

  • Lú lẫn
  • Thiếu sự rõ ràng trong suy nghĩ kèm mất sự chú ý
  • Giảm thông hiểu, mạch lạc, khả năng lý luận
  • Bệnh nhân thường thờ ơ, không thích nói, không hoạt động thể lực
  • Mê sảng
  • Một trạng thái lú lẫn được kèm theo bởi sự khích động, hoang tưởng, run, ảo giác (cảm nhận sai về sờ, nghe, hay nhìn về môi trường)
  • Suy giảm cấp tính tương đối trong nhận thức thay đổi qua nhiều giờ hay nhiều ngày
  • Hôn mê
  • Trạng thái không đáp ứng; trạng thái giống như ngủ sâu mà bệnh nhân không thể thức tỉnh

 

Dịch tễ học

 

  • Trạng thái lú lẫn và hôn mê thường gặp nhất trong nội khoa tổng quát
  • Cả hai giới và tất cả lứa tuổi và nhóm chủng tộc đều bị ảnh hưởng
  • Thường hơn ở người già
  • Mê sảng
  • Sự ước lượng bệnh nhân mê sảng nằm viện: 14-55%
  • Tần số cao hơn được ghi nhận ở bệnh nhân lớn tuổi hơn
  • Những bệnh nhân lớn tuổi trong ICU: 70-87%
  • Những bệnh nhân thông khí cơ học: 60-80% [1]
  • Bên ngoài môi trường bệnh viện
  • Gần 2/3 bệnh nhân trong chăm sóc điều dưỡng tại nhà
  • Hơn 80% của các bệnh nhân này ở giai đoạn cuối của bệnh

 

Các yếu tố nguy cơ

 

  • Lú lẫn/mê sảng
  • Những yếu tố nguy cơ phù hợp với cả hai
  • Người già
  • Rối loạn chức năng nhận thức sẵn có
  • Những người trên 65 tuổi hay có thang điểm thấp trên các test chuẩn của nhận thức ở những bệnh nhân nằm viện tiến triển đến mê sảng khoảng 50%
  • Mất cảm giác
  • Có sẵn trước đó sự suy giảm nghe hay nhìn
  • Biểu hiện suy yếu sức khoẻ toàn thể
  • Bất động sẵn có
  • Suy dinh dưỡng
  • Bệnh thần kinh hay nội khoa sẵn có
  • Các thuốc, đặc biệt là:
  • Các thuốc kháng cholinergic (bao gồm meperidine và diphenhydramine)
  • Ngưng các thuốc ngủ không chủ ý
  • Ngưng rượu
  • Sốt/nhiễm trùng, đặc biệt ở người già
  • Rối loạn chuyển hoá nội sinh (ở trường hợp nặng hơn có thể gây hôn mê)
  • Đột quị trước đó
  • Sa sút trí tuệ
  • Những yếu tố nguy cơ trong bệnh viện cho mê sảng bao gồm:
  • Dùng ống thông tiểu
  • Hạn chế về thể chất
  • Mất ngủ và trí nhớ
  • Dùng 3 hay nhiều hơn các thuốc mới
  • Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật và vô cảm cho sự tiến triển của mê sảng sau phẫu thuật bao gồm các biện pháp chuyên biệt như là:
  • Bắt cầu tim phổi
  • Điều trị đau không đủ hay quá mức ở giai đoạn ngay sau phẫu thuật
  • Tiến hành phẫu thuật chỉnh hình rộng

 

Nguyên nhân

 

Mê sảng

 

  • Nguyên nhân sinh bệnh và giải phẫu của mê sảng chưa rõ hoàn toàn
  • Trong hầu hết các trường hợp, mê sảng là kết quả từ rối loạn trãi rộng các vùng vỏ não và dưới vỏ, hơn là nguyên tổn thương cục bộ
  • Thiếu achetylcholine thường là vai trò gây mê sảng
  • Các thuốc có thuộc tính kháng cholinergic có thể thúc đẩy mê sảng trong những người nhạy cảm.
  • Các nguyên nhân thường gặp của mê sảng
  • Độc tố
  • Các thuốc kê toa: đặc biệt các thuốc này có thuộc tính kháng cholinergic, narcotics và benzodiazepines.
  • Những thuốc gây nghiện: nhiễm độc rượu và ngưng rượu, thuốc phiện, estasy, LSD, GHB (gamma hydroxybutyrate), PCP (phencyclidine), ketamine, cocaine.
  • Các độc chất: xông hơi, khí CO, ethylene glycol, thuốc trừ sâu
  • Các tình trạng chuyển hoá
  • Các rối loạn điện giải: hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ natri máu, tăng natri máu, hạ canxi máu, tăng canxi máu, hạ magne máu.
  • Hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt
  • Suy hô hấp: giảm oxy máu và tăng CO2
  • Suy gan/bệnh não do gan
  • Suy thận/ure máu
  • Suy tim
  • Thiếu vitamin: B12, thiamine, folate, niacin
  • Mất nước và suy dinh dưỡng
  • Thiếu máu
  • Các nhiễm trùng
  • Các nhiễm trùng hệ thống: các nhiễm trùng đường tiểu, viêm phổi, các nhiễm trùng da va mô mềm, nhiễm trùng huyết.
  • Các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: viêm màng não, viêm não, áp xe não
  • Các tình trạng nội tiết
  • Cường tuyến giáp, suy tuyến giáp
  • Cường tuyến cận giáp
  • Suy tuyến thượng thận
  • Các rối loạn mạch máu não
  • Các tình trạng giảm tưới máu não
  • Bệnh cảnh não do tăng huyết áp
  • Đột quị não do thiếu máu cục bộ và xuất huyết não: đặc biệt các tổn thương ở thuỳ đính bán cầu không ưu thế và đồi thị.
  • Các rối loạn tự miễn
  • Viêm mạch máu hệ thần kinh trung ương
  • Lupus ban đỏ hệ thống tổn thương não
  • Các rối loạn liên quan đến động kinh
  • Trạng thái động kinh không co giật
  • Các cơn co giật có trạng thái sau cơn kéo dài
  • Các rối loạn do ung thư
  • Di căn lan toả đến não
  • U tế bào thần kinh đệm não
  • Viêm màng não do ung thư
  • Nằm viện
  • Mê sảng giai đoạn sắp tử vong

 

Hôn mê

 

  • Hôn mê là kết quả từ hoặc là rối loạn chức năng vỏ não hai bên bán cầu hoặc là ức chế hệ thống lưới hoạt hoá hướng lên ở thân não.
  • Phá huỷ cấu trúc của khoảng rộng ở cả hai bán cầu
  • Những tổn thương gây hư hại các neuron ở phần trên thân não và đồi thị giữa là những cấu trúc giúp duy trì vỏ não trong một trạng thái thức tỉnh
  • Ức chế chức năng của hệ lưới hoạt hoá hướng lên (RAS) bởi:
  • Thuốc
  • Độc tố
  • Các rối loạn chuyển hoá
  • Các nguyên nhân nội sọ của hôn mê
  • Các tổn thương choán chỗ não và thoát vị
  • Trạng thái động kinh không co giật
  • Tổn thương thiếu oxy não hay chấn thương đầu
  • Đột quị thiếu máu não hay xuất huyết nội sọ hai bên
  • Xuất huyết khoang dưới nhện
  • Viêm màng não hay viêm não
  • Xuất huyết, nhồi máu hay khối choán chỗ ở thân não
  • Hôn mê do các rối loạn chuyển hoá
  • Mức độ các thay đổi thần kinh phụ thuộc vào mức độ diễn tiến nhanh của các thay đổi huyết thanh xảy ra.
  • Giảm oxy máu
  • Thiếu máu cục bộ
  • Hạ đường huyết/tăng đường huyết
  • Vô cảm
  • Hạ natri máu
  • Tăng áp lực thẩm thấu
  • Áp lực thẩm thấu thường vượt quá 350 mosmol/L
  • Tăng CO2
  • Suy gan
  • Suy thận
  • Tăng canxi máu
  • Suy tuyến giáp
  • Thiếu vitamin B12
  • Hạ thân nhiệt
  • Hôn mê do tổn thương trãi rộng hai bán cầu
  • Đây là nhóm đặc biệt, bao gồm một số của các rối loạn không liên quan, kết quả từ sự hư hại cấu trúc não trãi rộng, do đó giống với một rối loạn chuyển hoá của vỏ não
  • Các ví dụ bao gồm ký sinh trùng sốt rét não, xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), và tăng độ nhớt máu
  • Nguyên nhân của hôn mê có thể còn chưa biết sau khi làm đầy đủ các xét nghiệm chẩn đoán

Chẩn đoán

 

Các dấu hiệu và triệu chứng

 

Lú lẫn và mê sảng

 

  • Test định hướng và trí nhớ
  • Ngày tháng, bao gồm tháng, ngày, năm, và ngày của tuần
  • Định vị chính xác
  • Những thông tin phổ biến
  • Tên của tổng thống
  • Sự kiện quốc gia gần đây
  • Test cho những thiếu sót rõ ràng
  • Tại sao bệnh nhân đang ở bệnh viện
  • Địa chỉ của bệnh nhân, mã vùng, số điện thoại, số an ninh xã hội
  • Test về sự chú ý và sự liên kết
  • Đánh giá bởi sự chính xác và tốc độ của các câu hỏi
  • Lặp lại chuỗi số (hầu hết người lớn ghi nhận giữa 4 số và 7 số)
  • Đánh vần ngược lại các từ
  • Tiến hành tính toán liên tiếp (100 trừ liên tiếp cho 7)
  • Test về mức độ tỉnh táo
  • Ngủ gà
  • Giống như ngủ nông
  • Dễ đánh thức
  • Duy trì sự tỉnh táo ở những giai đoạn ngắn
  • Lơ mơ
  • Tăng mức độ không thức tỉnh
  • Có thể chỉ được đánh thức khi kích thích mạnh
  • Được kèm theo bởi hành vi vận động để tránh các kích thích mạnh
  • Hôn mê
  • Không thức tỉnh
  • Không đáp ứng đối với kích thích bên trong và bên ngoài
  • Các dấu hiệu điển hình của lú lẫn
  • Bệnh nhân thường thờ ơ, không thích nói, không hoạt động thể lực.
  • Giảm sự thông hiểu
  • Mất sự liên kết
  • Suy giảm khả năng suy luận
  • Mê sảng
  • Dấu xác nhận mê sảng là thiếu sót của sự chú ý
  • Tất cả các phạm vi nhận thức bị ảnh hưởng khác nhau
  • Trí nhớ
  • Chức năng thực hiện
  • Các thao tác không gian thị giác
  • Ngôn ngữ
  • Sự thay đổi các chu kỳ thức ngủ
  • Sự khuấy động/hành vi không hợp tác
  • Hoang tưởng
  • Ảo giác
  • Thay đổi cảm xúc
  • Run
  • Các dấu hiệu thần kinh tự trị
  • Nhịp tim không ổn định
  • Huyết áp không ổn định
  • Hai loại lâm sàng chung dựa vào các đặc điểm tâm thần vận động
  • Nhóm tăng động: ngưng rượu ở người nghiện rượu nặng là một ví dụ kinh điển
  • Hoang tưởng chiếm ưu thế
  • Khích động
  • Tăng thức tỉnh
  • Thường kèm theo bởi sự không ổn định thần kinh tự trị đe doạ tính mạng
  • Nhóm giảm động: nhiễm độc chất gây nghiện
  • Sự thờ ơ chiếm ưu thế
  • Tâm thần vận động chậm chạp
  • Các bệnh nhân thường rơi vào giữa nhóm tăng hoạt động và nhóm giảm hoạt động, thỉnh thoảng thay đổi từ một trạng thái này sang trạng thái khác trong vòng vài phút.
  • Hình ảnh cho các dấu hiệu nhiễm trùng
  • Sốt
  • Thở nhanh
  • Đông đặc phổi
  • Âm thổi ở tim
  • Cổ gượng
  • Đánh giá tình trạng dịch
  • Hình dạng da
  • Vàng da trong bệnh não do gan
  • Tím tái trong giảm oxy máu
  • Các vết tiêm chích ở những bệnh nhân dùng thuốc qua đường tĩnh mạch
  • Giật cơ đa ổ hay sao mạch
  • Không đặc hiệu nhưng thường thấy ở bệnh nhân lú lẫn do nguyên nhân chuyển hoá hay độc chất

 

Hôn mê

 

  • Khai thác tiền sử cẩn thận
  • Nguyên nhân của hôn mê có thể là bằng chứng ngay tức thì (như chấn thương, ngừng tim, hấp thu các thuốc đã biết).
  • Trong nhóm còn lại, vài đặc điểm đặc biệt có lợi:
  • Các tình huống và độ nhanh của sự tiến triển các triệu chứng thần kinh
  • Các triệu chứng trước đó (như lú lẫn, yếu, đau đầu, sốt, co giật, choáng váng, nhìn đôi, nôn ói)
  • Dùng các thuốc gây nghiện hay rượu
  • Bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính hay các bệnh nội khoa khác
  • Hỏi trực tiếp gia đình, những người quan sát, và nhân viên vận chuyển cấp cứu thì quan trọng trong đánh giá ban đầu.
  • Khám thực thể tổng quát
  • Sốt gợi ý:
  • Nhiễm trùng hệ thống
  • Viêm màng não do vi trùng
  • Viêm não
  • Co giật kéo dài có thể gây ra tăng thân nhiệt nhẹ.
  • Thân nhiệt cao (42-440C) có da khô
  • Đột quị do nóng
  • Nhiễm độc thuốc kháng cholinergic
  • Hạ thân nhiệt
  • Nhiễm độc rượu, barbiturate, thuốc an thần hay phenothiazide
  • Hạ đường huyết
  • Suy tuần hoàn ngoại biên
  • Suy tuyến giáp (hôn mê chỉ là hậu quả khi thân nhiệt < 310C)
  • Thở nhanh
  • Toan hoá máu
  • Tăng huyết áp
  • Tăng huyết áp rõ rệt
  • Bệnh cảnh não do tăng huyết áp
  • Tăng nhanh trong tăng áp lực nội sọ (có thể xảy ra sau chấn thương đầu)
  • Hạ huyết áp
  • Nhiễm độc rượu hay barbiturate
  • Xuất huyết nội
  • Nhồi máu cơ tim
  • Nhiễm trùng huyết
  • Suy tuyến giáp nặng
  • Khám đáy mắt
  • Xuất huyết khoang dưới nhện (xuất huyết dưới màng dịch kính)
  • Bệnh cảnh não do tăng huyết áp (xuất tiết, xuất huyết, phù gai thị)
  • Tăng áp lực nội sọ (phù gai thị)
  • Đốm xuất huyết
  • Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
  • Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu
  • Xuất huyết nội tạng gây xuất huyết nội sọ
  • Đánh giá thần kinh
  • Quan sát bệnh nhân không có can thiệp
  • Liệt nửa người: không cử động tự ý một bên
  • Co giật: co giật gián đoạn của cơ bàn chân, bàn tay, mặt
  • Giật cơ đa ổ
  • Tăng ure máu
  • Giảm oxy máu
  • Nhiễm độc thuốc (đặc biệt là lithium hay haloperidol)
  • Bệnh Prion (Creutzfeldt-Jacob)
  • Bệnh não Hashimoto
  • Mức độ của sự thức tỉnh và các vận động được khêu gợi
  • Các đáp ứng với âm thanh
  • Các đáp ứng với kích thích vừa phải: kích thích vào lỗ mũi bằng bông gòn
  • Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân hôn mê hay lơ mơ sâu sẽ thức tỉnh đối với vài mức độ.
  • Các đáp ứng với kích thích nguy hiểm
  • Kim châm, áp lực nền móng, véo cơ thang
  • Các phản xạ thân não
  • Khi được bảo tồn, hôn mê được quy cho là bệnh hai bên bán cầu (ngược lại thì không phải luôn luôn đúng)
  • Đồng tử đáp ứng với ánh sáng
  • Các cử động mắt tự ý và được khêu gợi
  • Đáp ứng giác mạc
  • Phản xạ nôn và ho
  • Các kiểu hô hấp
  • Đồng tử
  • Phản xạ bình thường và đồng tử tròn, kích thước trung bình (2.5-5 mm)
  • Ngoại trừ tổn thương trung não
  • Đồng tử dãn (> 6 mm) và không phản ứng một bên
  • Chèn ép hay căng kéo dây thần kinh III từ ảnh hưởng choán chỗ
  • Đồng tử hình bầu dục hay lệch tâm
  • Chèn ép dây thần kinh III ở trung não giai đoạn sớm
  • Đồng tử không phản ứng và dãn hai bên
  • Tổn thương trung não nặng
  • Hấp thụ các thuốc có hoạt tính kháng cholinergic
  • Chấn thương trực tiếp mắt
  • Đồng tử co nhỏ một bên
  • Thỉnh thoảng thấy xuất huyết não lớn ảnh hưởng đến đồi thị
  • Phản ứng và co nhỏ (1-2.5 mm) nhưng không như đầu kim
  • Bệnh não do chuyển hoá
  • Tổn thương cấu trúc sâu bán cầu hai bên (như não nước, xuất huyết đồi thị)
  • Rất nhỏ (< 1mm) nhưng có phản xạ
  • Quá liều narcotic hay barbiturate
  • Xuất huyết cầu não rộng
  • Các cử động mắt
  • Các cử động tự ý
  • Không do ảnh hưởng của trung não hay cầu não
  • Chức năng nhìn ngang của mắt lệch về một phía
  • Tổn thương cầu não đối bên hay
  • Tổn thương thuỳ trán cùng bên hay
  • Hoạt động co giật cục bộ ở thuỳ trán đối bên
  • Mắt nhìn xuống dưới và vào trong
  • Tổn thương đồi thị và phần trên trung não
  • Lắc lư mắt: cử động mắt nhìn xuống dưới nhanh và nhìn lên trên chậm kèm mất những cử động ngang
  • Tổn thương cầu não hai bên
  • Mắt chìm xuống: cử động mắt nhìn xuống dưới không đều, chậm kèm theo bởi cử động nhìn lên trên nhanh và có phản xạ nhìn ngang bình thường
  • Tổn thương thiếu oxy não lan toả
  • Phản xạ đầu mắt được gợi ra bởi những cử động đầu từ bên này đến bên kia hay theo chiều dọc và quan sát sự gợi ra các cử động mắt ở vị trí đối diện trực tiếp với cử động đầu ("mắt búp bê").
  • Bình thường bị ức chế ở bệnh nhân thức bởi sự cố định thị giác
  • Khi có cho thấy sự giảm ảnh hưởng của vỏ não lên thân não.
  • Sự bảo tồn của việc gợi ra phản xạ cử động mắt có nghĩa thân não còn nguyên vẹn, và gợi ý nguồn gốc của mất ý thức nằm ở hai bán cầu.
  • Sự vắng mặt của phản xạ cử động mắt có nghĩa tổn thương bên trong thân não.
  • Có thể được gây ra hiếm hơn trong trường hợp quá liều nặng của vài loại thuốc
  • Kích thước đồng tử bình thường và phản ứng với ánh sáng hầu như phân biệt hôn mê liên do thuốc gây ra với tổn thương cấu trúc thân não.
  • Đáp ứng tiền đình mắt: nhiệt, kích thích của hệ thống tiền đình cung cấp một kích thích mạnh hơn cho phản xạ tiền đình đầu tuy nhiên về cơ bản cho những thông tin giống nhau.
  • Chạm giác mạc với một miếng bông gòn đáp ứng bình thường là nhắm mắt hai bên.
  • Phụ thuộc vào sự nguyên vẹn của các con đường cầu não giữa dây sọ V (hướng tâm) và dây sọ VII (ly tâm)
  • Các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương làm giảm bớt hay mất đáp ứng giác mạc sớm sau khi phản xạ cử động mắt bị liệt nhưng trước khi đồng tử trở nên không phản ứng với ánh sáng.
  • Sự đáp ứng có thể bị mất trong một thời gian ở bên của liệt nửa người cấp tính.
  • Hô hấp: các kiểu hô hấp ít có giá trị định vị trong việc so sánh với các dấu hiệu khác của thân não.
  • Thở nông, chậm nhưng đều gợi ý do chuyển hoá hay thuốc
  • Thở Cheyne-Stokes (kinh điển là theo chu kỳ, cuối kỳ có một giai đoạn ngưng thở ngắn) gợi ý:
  • Tổn thương hai bán cầu hay
  • Nguyên nhân chuyển hoá
  • Thường kèm hôn mê nhẹ
  • Nhịp thở nhanh, sâu (Kussmaul)
  • Thường ngụ ý toan chuyển hoá
  • Cũng có thể xảy ra với những tổn thương cầu trung não
  • Thở ngáp cá
  • Tổn thương phần thấp thân não hai bên
  • Kiểu hô hấp cuối cùng của tổn thương não nặng

 

Các chẩn đoán phân biệt

 

  • Lú lẫn/mê sảng
  • Sa sút trí tuệ
  • Hội chứng Korsakoff
  • Loạn thần
  • Thường nhất các tình trạng gây hôn mê, khi ít nặng, có thể dẫn đến lú lẫn/mê sảng.
  • Những tình trạng không đáp ứng giống với hôn mê
  • Trạng thái thực vật: thức tỉnh nhưng không đáp ứng
  • Tiến triển nhiều ngày đến nhiều tuần sau trạng thái hôn mê
  • Mở mi mắt cho thấy biểu lộ sự tỉnh táo
  • Ngáp, ho, nuốt, cử động đầu và chi vẫn còn
  • Đáp ứng không có ý nghĩa với môi trường
  • "hôn mê thức tỉnh"
  • Trạng thái thực vật dai dẳng: trạng thái thực vật kéo dài vài tháng
  • Tiên lượng cho sự phụ hồi khả năng tâm thần hầu như bằng không.
  • Trạng thái ý thức tối thiểu: giống với trạng thái thần kinh thực vật, với sự đáp ứng vận động và lời nói thô sơ rời rạc
  • Trạng thái khoá trong: giả hôn mê trong đó bệnh nhân thức tỉnh và ý thức đầy đủ nhưng không tạo ra lời nói hay vận động hữu ý, tuy nhiên những cử động mắt dọc và nâng mi không suy yếu cho phép bệnh nhân ra tín hiệu
  • Thường nguyên nhân do nhồi máu hay xuất huyết phần trước của cầu não.
  • Hội chứng Guillain-Bareé
  • Bệnh thần kinh ở bệnh nặng
  • Chẹn màng tiếp hợp thần kinh cơ do thuốc
  • Lặng thinh bất động
  • Sự rối loạn tâm lý

Xem tiếp phần II


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập