...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(Theo Harrison's Practice)

Nguyên nhân của đột quị (xem bài trước)

Chẩn đoán đột quị (xem bài trước)

Điều trị

Tiếp cận điều trị

  • Điều trị quan trọng chủ yếu là: phòng ngừa các biến chứng của xuất huyết khoang dưới nhện
  • Các mục tiêu ban đầu của điều trị nội khoa
  • Bảo vệ đường thở
  • Kiểm soát huyết áp trước và sau khi điều trị phình mạch
  • Điều trị phòng ngừa trước tái xuất huyết
  • Kiểm soát co thắt mạch
  • Điều trị não nước
  • Điều trị hạ natri máu
  • Cung cấp dinh dưỡng
  • Duy trì kiểm soát đường huyết chặt chẽ
  • Phòng ngừa thuyên tắc phổi bằng cách đeo vớ có ép khí
  • Nếu không có khả năng can thiệp phình mạch sớm
  • Nằm nghỉ tại giường tại phòng yên tĩnh
  • Ghế ngồi mềm để phòng ngừa mỏi cơ

Điều trị chuyên biệt

Điều trị phình mạch

  • Bảo vệ phình mạch đã vỡ, phòng ngừa vỡ lại và cho phép áp dụng các kỹ thuật an toàn để cải thiện lưu lượng của những dòng máu não có thể gây co thắt mạch.
  • Hiện nay có hai lựa chọn chủ yếu có thể thực hiện được ở nhiều trung tâm
  • Phẫu thuật hẹp cổ phình mạch
  • Kẹp kim loại tại cổ túi phình mạch
  • Đòi hỏi phải mở nắp sọ
  • Tổn thương thần kinh đi kèm do phẫu thuật
  • Có trước sự phát triển của kỹ thuật nội mạch, đã từng là chỗ dựa chính của điều trị

  • Tiếp cận nội mạch
  • Người can thiệp thần kinh đưa ống thông từ động mạch động mạch đùi đến vị trí của phình mạch nội sọ và đặt các coil Platinum bên trong phình mạch.
  • Túi phình được bó chặt hơn để nghẽn lại và không tham gia vào tuần hoàn.
  • Nguy cơ thương tổn thần kinh thấp hơn phẫu thuật (giảm hơn 23%)
  • Những hạn chế: vài phình mạch có hình dạng không để coil vào, và biện pháp can thiệp nội mạch không có khả năng thực hiện ở nhiều trung tâm.

  • Một nghiên cứu ngẫu nghiên lớn giữa phẫu thuật kẹp cổ túi phình với can thiệp nội mạch đặt coil trong vỡ phình mạch nội sọ đã cho thấy can thiệp nội mạch đặt coil giảm 23% yếu tố nguy cơ có liên quan hay tỉ lệ vong trong 1 năm.
  • Những trung tâm có phối hợp can thiệp nội mạch và phẫu thuật có kết cục tốt nhất.
  • Các thuốc chống huỷ fibrin
  • Không là chỉ định thường qui
  • Có thể được xem xét nếu điều trị phình mạch không thể tiến hành ngay được
  • Giảm nguy cơ vỡ mạch nhưng tăng nguy cơ nhồi máu trễ và huyết khối tĩnh mạch sâu

Phòng ngừa co giật

  • Những cơn co giật thường không là triệu chứng biểu hiện của xuất huyết khoang dưới nhện.
  • Nếu có, nên cho các thuốc chống co giật.
  • Phenytoin thường được dùng nhất.
  • Với những bệnh nhân có xuất huyết khoang dưới nhện không có tiền sử co giật, dùng phòng ngừa thuốc chống co giật còn bàn cãi.
  • Nhiều bác sĩ lâm sàng dùng thuốc phòng ngừa co giật, như phenytoin, cho đến khi phình mạch được bảo vệ, có một tỷ lệ cơn giật có thể gây vỡ và không bảo vệ được phình mạch.

Điều trị huyết áp

  • Trước tiên là để bảo vệ phình mạch đã vỡ, điều chỉnh huyết áp ở mức thấp hơn để giảm nguy cơ vỡ (huyết áp tâm thu < 140 mmHg)
  • Dùng Nicardipine, labetolol hay esmolol
  • Sau khi phình mạch được bảo vệ, huyết áp thường được phép cao hơn
  • Ở những bệnh nhân co thắt mạch có triệu chứng, thường giữ huyết áp cao (bằng cách truyền dịch hay thuốc vận mạch)

Điều trị tăng áp lực nội sọ

  • Điều trị ban đầu bao gồm sắp xếp mở thông não thất để dẫn lưu não thất.
  • Nếu áp lực nội sọ vẫn còn tăng mặt dù dẫn lưu não thất, có thể dùng các dung dịch thẩm thấu như là mannitol và muối ưu trương.
  • Tăng thông khí dành riêng cho điều trị cấp cứu thoái vị não cấp, cũng như dùng phòng ngừa trong những trường hợp tăng áp lực nội sọ làm xấu thêm thiếu máu não cục bộ do co thắt động mạch.
  • Can thiệp bằng thuốc an thần (như barbiturate) được tránh dùng khi khám thần kinh sai hay những thay đổi trong thăm khám bị che khuất.

Điều trị não nước kéo dài

  • Não nước cấp tính: dẫn lưu não thất tạm thời.
  • Não nước mạn tính: những bệnh nhân có đặt ống dẫn lưu não thất tạm thời có triệu chứng não nước tiến triển trong khi cố gắng ngừng dẫn lưu dịch não tuỷ có thể đòi hỏi sắp xếp đặt ống dẫn lưu não thất lâu dài.

Điều trị đau đầu và đau cổ

  • Dùng thuốc an thần nhẹ và thuốc giảm đau nếu cần cho đau nhiều
  • Dùng phải cân bằng bởi tác dụng giảm đau có thể che khuất thăm khám thần kinh
  • Glucocorticoides
  • Có thể giảm đau đầu và đau cổ do tác dụng kích thích của máu trong khoang dưới nhện
  • Không có bằng chứng tốt cho điều trị giảm phù não, hay bảo vệ thần kinh, hay giảm tổn thương mạch máu
  • Không khuyến cáo dùng thường qui.

Duy trì đủ dịch

  • Giảm thể tích và hạ huyết áp có thể làm xấu thêm thiếu máu cục bộ não.
  • Thể tích máu được duy trì bằng dịch truyền.
  • Dung dịch muối đẳng trương (0.9%) thường dùng nhất.
  • Dung dịch nhược trương có thể làm xấu thêm phù não.

Duy trì nồng độ natri máu

  • Hạ natri máu do hội chứng mất muối não thường gặp nhất ở bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện, mặc dù thường trên lâm sàng cho dung dịch muối ưu trương để duy trì tăng thể tích máu.
  • Bổ sung muối natricloride qua đường uống và thêm dung dịch muối đẳng trương thường đủ để cải thiện hạ natri máu.
  • Nhiều bệnh nhân cần phải cho dung dịch natrichoride qua đường tĩnh mạch.
  • Tránh điều chỉnh natri máu qua nhanh để tránh tác dụng phụ huỷ myelin cầu não.
  • Tránh hạn chế nước tự do ở bệnh nhân có kèm giảm thể tích máu và hạ huyết áp vì có thể làm tăng nguy cơ của thiếu máu cục bộ não và đột quỵ.

Điều trị co thắt mạch

  • Nimotipine (ức chế kênh calcium)
  • 60 mg uống mỗi 4 giờ
  • Cải thiện kết cục: có thể phòng ngừa tổn thương do thiếu máu cục bộ hơn là giảm nguy cơ của co thắt mạch
  • Có thể gây hạ huyết áp có ý nghĩa, và làm xấu thêm thiếu máu não cục bộ ở những bệnh nhân co thắt mạch.
  • Liệu pháp "3 H" (Hypertension: tăng huyết áp, Hypervolemia: tăng thể tích, Hemodilution: làm loãng máu)
  • Mục đích của liệu pháp 3 H để kiểm soát lưu lượng máu não ở những động mạch bị ảnh hưởng bởi co thắt mạch
  • Tăng huyết áp
  • Sau khi phình mạch được bảo vệ, những bệnh nhân không có triệu chứng co thắt mạch có thể cho phép tăng huyết áp không bắt buộc không có tăng thuốc.
  • Những bệnh nhân triệu chứng co thắt mạch tiến triển được điều trị có "tạo tăng huyết áp" bằng cách cho một thuốc vận mạch đường tĩnh mạch (phenylephrine, norepinephrine hay dopamine).
  • Tăng thể tích
  • Giảm thể tích có thể gây ra hạ huyết áp và hậu quả là thiếu máu cục bộ não.
  • Các bệnh được truyền dung dịch muối ưu trương
  • Một vài trung tâm theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và hiệu chỉnh dịch truyền vào để duy trì áp lực bình thường.
  • Làm loãng máu
  • Hematocrit từ 30-35% về mặt lý thuyết thì cung cấp những điều kiện tối ưu cho tưới máu do ảnh hưởng đến độ nhớt máu.
  • Trong điều trị hiện đại của xuất huyết khoang dưới nhện, trích máu tĩnh mạch hay truyền các dung dịch keo thay thế để giảm thấp Hematocrit về giới hạn trên.
  • Điều trị nội mạch của co thắt mạch do xuất huyết khoang dưới nhện
  • Tăng lưu lượng nội động mạch của các thuốc ức chế kênh calcicum
  • Sự tăng lưu lượng  của verapamil có thể tạo ra sự cải thiện tạm thời co thắt mạch, có lẽ do sự giãn cơ trơn mạch máu.
  • Tác dụng không kéo dài hơn 8-24 giờ, vì vậy đòi hỏi có thể thêm nhiều điều trị khác nữa.
  • Can thiệp mạch máu qua da
  • Co thắt mạch ở những đoạn gần của mạch máu lớn nội sọ có thể được điều trị với các bóng tạo hình mạch máu.
  • Là điều trị lâu dài và có thể cho phép thực hiện liệu pháp 3 H sớm hơn.

Chăm sóc và theo dõi

Theo dõi

  • Thăm khám thần kinh liên tục trong đơn vị chăm sóc tích cực
  • Trước tiên bảo vệ phình mạch đã vỡ, các nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng thăm khám thần kinh xấu bao gồm: vỡ phình mạch, đầu nước, và ảnh hưởng khối choán chỗ do phù não.
  • Sau khi phình mạch được bảo vệ, các nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng thăm khám thần kinh xấu đi bao gồm: co thắt mạch có triệu chứng, đầu nước, các bệnh chuyển hoá như là hạ natri máu từ mất muối do não hay nhiễm trùng.
  • Kiểm tra liên tục hình ảnh siêu âm Doppler xuyên sọ
  • Đo mỗi ngày vận độ dòng máu bên trong các mạch máu lớn nội sọ để phát hiện co thắt mạch đang tiến triển (tăng vận tốc gợi ý hẹp mạch máu đang diễn tiến do co thắt mạch) và cho phép điều trị sớm (như tạo tăng huyết áp).
  • Các kỹ thuật mới hơn của CT mạch máu hay tưới máu có thể bổ sung cho việc đánh giá bằng siêu âm.
  • Theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn và tình trạng tim mạch
  • Theo dõi áp lực động mạch và tĩnh mạch thường là cần thiết, đặc biệt nếu điều trị tạo tăng huyết áp hay tăng thể tích.
  • Theo dõi những dấu hiệu tăng áp lực nội sọ.
  • Có thể theo dõi trực tiếp ở những bệnh nhân có ống thông não thất.
  • Ngủ gà hay thay đổi tình trạng ý thức tiến triển là biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất.
  • Theo dõi liên tục tình trạng dịch (dịch đưa vào và dịch mất)
  • Mục tiêu thậm chí đạt đến tình trạng dư dịch để tránh giảm thể tích trong thời gian của sổ của co thắt mạch.
  • Tăng lượng nước tiểu mặc dù đã đủ dịch có thể là dấu hiệu sớm của mất muối do nguyên nhân trung ương biểu hiện bằng tiểu nhiều và hạ natri máu
  • Theo dõi hàng ngày công thức máu, điện giải, BUN, creatinine, và đường
  • Theo dõi liên tục (mỗi ngày hay hai ngày một lần) điện giải, đặc biệt là natri là quan trọng, hạ natri máu có thể diễn tiến nhanh trong 2 tuần đầu.
  • Theo dõi tình trạng phổi, tiến hành vệ sinh phổi nếu cần thiết.

Các biến chứng

  • Vài biến chứng liên quan đến xuất huyết khoang dưới nhện được biết như có thể gây ra thiếu sót thần kinh mới trong 1-3 tuần đầu sau khi bắt đầu vỡ phình mạch.
  • Vỡ lại
  • Nguy cơ lớn nhất là trong 48-72 giờ đầu sau khi vỡ lần đầu
  • Có thể liên quan đến tăng huyết áp
  • Não nước
  • Được gây ra bởi sự trở ngại dòng chảy bình thường của dịch não tuỷ từ khoang dưới nhện, có thể được gây ra bởi các sản phẩm của máu từ khoang dưới nhện.
  • Có thể tiến triển cấp tính, bán cấp hay mạn tính
  • Não nước cấp tính
  • Thấy ở 20% bệnh nhân có xuất huyết khoang dưới nhện trong 24 giờ đầu tiên
  • Tình trạng ý thức xấu đi nhanh chóng, thường diễn tiến lú lẫn hay hôn mê.
  • Não nước bán cấp
  • Tiến triển vài ngày hay vài tuần
  • Tiến triển ngủ gà hay mất ý chí chậm hơn
  • Tiểu không kiểm soát
  • Não nước mạn tính
  • Có thể tiến triển nhiều tuần đến nhiều tháng sau xuất huyết khoang dưới nhện
  • Biểu hiện điển hình có tình trạng ý thức diễn tiến xấu một cách chậm chạp, dáng điệu đi khó, và tiểu không tự chủ
  • Các dấu hiệu kín đáo như thiếu sự khởi đầu trng giao tiếp hay giảm khả năng tự lập.
  • Co thắt mạch
  • Là nguyên nhân hàng đầu của tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong theo sau xuất huyết dưới nhện do vỡ phình mạch và điều trị phình mạch.
  • Nguyên nhân không biết, nhưng có lẽ được kích hoạt bởi sự vỡ ra của các sản phẩm máu trong khoang dưới nhện.
  • Gây hẹp dần mạch máu nội sọ (cục bộ hay lan toả)
  • Nếu co thắt mạch nặng gây giới hạn lưu lượng máu, nó có thể gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu não có triệu chứng ở 30% bệnh nhân.
  • Đỉnh khởi phát co thắt mạch xảy ra từ ngày 4-14 sau xuất huyết (thường nhất ở ngày thứ 7).
  • Thường sẽ hết ở hầu hết bệnh nhân trong 3 tuần của xuất huyết khoang dưới nhện
  • Hạ natri máu
  • Ban đầu được xem là thứ phát từ hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp, nhưng hiện nay được xem là duy nhất do hội chứng mất muối do não
  • Nguyên nhân không rõ ràng, nhưng có lẽ thứ phát từ một sản phẩm hormon trong sự đáp ứng với xuất huyết khoang dưới nhện từ đó kích thích thận bài tiết muối.
  • Điển hình xảy ra từ ngày 4-14 sau khi bắt đầu xuất huyết khoang dưới nhện, sẽ hết ở hầu hết các trường hợp trong 3-4 tuần của xuất huyết khoang dưới nhện.
  • Hạ natri cũng có thể nặng và tiến triển trong vài giờ của bệnh.
  • Có thể gây co giật và làm nặng thêm phù não
  • Các biến chứng do bất động
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi
  • Viêm phổi hít
  • Loét chèn ép
  • Gãy xương, co cứng cơ
  • Di chứng của những thiếu sót thần kinh
  • Dựa trên những triệu chứng ban đầu
  • Sự nhận thức các thiếu sót thường khó thấy và bỏ qua trong giai đoạn cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương thuỳ trán từ xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ phình mạch động mạch thông trước.
  • Các biến chứng không do thần kinh
  • Bệnh cơ tim nghịch đảo
  • Cấu trúc cơ tim tổn thương được gây ra bởi catecholamine trong hệ tuần hoàn có thể xảy ra sau xuất huyết khoang dưới nhện
  • Có khả năng gây sốc hay suy tim sung huyết
  • Nhiễm trùng bệnh viện (như nhiễm trùng đường tiểu)

Tiên lượng

  • Phình mạch không vỡ không triệu chứng
  • Vẫn còn nhiều tranh cãi về vị trí và kích thước phình mạch để điều trị phòng ngừa trước, có những nguy cơ về bệnh tật và tử vong từ việc điều trị này.
  • Nhiều trung tâm chủ trương điều trị phình mạch không triệu chứng có kích thích > 6 mm.
  • Phình mạch bị vỡ
  • Tỉ lệ tử vong ở tháng đầu tiên sau khi bị là ~ 45%.
  • Hơn 50% có nhiều thiếu sót thần kinh từ xuất huyết ban đầu, co thắt mạch máu não có nhồi máu, hay não nước.
  • Mức độ nặng của chảy máu ban đầu thường dùng để tiên lượng kết cục.
  • Nếu không thể huỷ được phình mạch, tần suất tái chảy máu ~20-30% trong 2 tuần đầu và ~3% mỗi năm sau đó.
  • Có kết cục xấu khi phình mạch vỡ (60% tử vong), vì thế điều trị sớm đã được tán thành.
  • Tăng áp lực nội sọ kháng trị là một dấu hiệu của tiên lượng xấu.

Phòng ngừa

  • Phình mạch không vỡ, không triệu chứng
  • Điều trị vẫn còn nhiều tranh cãi, như các dữ liệu có giá trị gợi ý tỉ lệ bệnh và tử vong của phẫu thuật kẹp cổ phình mạch có thể nhiều hơn nguy cơ hàng năm hay vỡ của nhiều phình mạch.
  • Các nguy cơ liên quan và lợi ích dài hạn của can thiệp nội mạch đặt coil của phình mạch không triệu chứng chưa được thiết lập vững chắc.
  • Nhiều trung tâm ủng hộ việc điều trị phình mạch không có triệu chứng có kích thước ≥ 6 mm.
  • Nhiều dữ liệu hơn nữa cần thiết cho sự phân tích giữa lợi ích và nguy cơ thật sự, đặc biệt những kỹ thuật can thiệp nội mạch mới.
  • Ở nhiều bệnh nhân đã xác định phình mạch không triệu chứng, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được nên là mục tiêu điều chỉnh (như tăng huyết áp, dùng thuốc lá, nghiện rượu, dùng thuốc gây nghiện).
  • Những phình mạch nội sọ đã vỡ
  • Can thiệp sớm để phòng ngừa vỡ lại và cho phép ứng dụng an toàn các kỹ thuật để cãi thiện lưu lượng của những mạch máu có thể xảy ra co thắt mạch.

 


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập

Đang online:1 Tông số: 12224