...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỊ

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

Nguyên nhân đột quị (xem bài trước)

Chẩn đoán đột quị (xem bài trước)

Đột quỵ thiếu máu não

Tiếp cận điều trị

  • Mục tiêu ban đầu trong điều trị đột quị thiếu máu não là để hồi phục tổn thương não đang xảy ra và phòng ngừa tổn thương não thứ phát.
  • Ổn định nội khoa ban đầu
  • Đường thở
  • Kiểu thở
  • Tuần hoàn
  • Đánh giá các chỉ định cho tiêu huyết khối hay can thiệp nội mạch và điều trị nếu có chỉ định
  • Tối ưu hoá sự tưới máu não ở vùng tranh tối tranh sáng xung quanh vùng thiếu máu.
  • Thường không bắt buộc điều trị huyết áp mặc dù các nghiên cứu chưa đầy đủ.
  • Các thuốc bảo vệ thần kinh cho mục đích này hiện nay đang được nghiên cứu ở nhiều trung tâm.
  • Thuốc kháng đông còn đang bàn cải.
  • Không có bằng chứng dùng heparin, kháng đông đường uống, hay các thuốc ức chế thrombin trong việc cải thiện kết cục chức năng khi cho trong giai đoạn cấp của đột quị thiếu máu não.
  • Cho các thuốc chống kết tập tiểu cầu
  • Theo dõi cẩn thận hiệu ứng choán chỗ do phù não
  • Phẫu thuật giải áp nếu cần thiết
  • Điều trị tích cực sốt và tăng đường huyết
  • Cả hai làm thiếu máu não và kết cục lâm sàng xấu đi.
  • Giảm đến mức tối thiểu nguy cơ nhiễm trùng (như viêm phổi hít, nhiễm trùng đường tiểu).
  • Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
  • Thiết kế kế hoạch phục hồi chức năng.
  • Bắt đầu những chiến lược phòng ngừa thứ phát.

Hỗ trợ nội khoa

  • Tối ưu hoá việc tưới máu não ở vùng tranh tối tranh sáng xung quanh vùng thiếu máu cục bộ.
  • Duy trì huyết áp: tăng huyết áp không bắt buộc điều trị
  • Mục đích của tăng huyết áp không bắt buộc điều trị là tăng cường lưu lượng máu cung cấp cho vùng thiếu máu não tranh tối tranh sáng và vì thế phòng ngừa sự tổn thương dẫn đến nhồi máu não của vùng này.
  • Thường dùng trong đột quị thiếu máu cục bộ, cho dù các nghiên cứu không đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng.
  • Hạ huyết áp bệnh nhân thấp xuống một cách từ từ chỉ theo những tình huống sau đây:
  • Huyết áp > 185/110 mmHg và điều trị tiêu sợi huyết thì dùng.
  • Tăng huyết áp ác tính, bệnh não do tăng huyết, thiếu máu cục bộ não do bốc tách động mạch chủ, hay làm tổn thương cơ quan khác (nhồi máu cơ tim đang hoạt động, suy thận cấp tăng huyết áp
    • Trong trường hợp thiếu máu cục bộ não có nhồi máu cơ tim đang hoạt động, thuốc ức chế β1 có thể dùng để bảo vệ tim không gây hạ huyết áp có ý nghĩa.
  • Duy trì thể tích nội mạch bằng dung dịch đẳng trương để tránh giảm thể tích, việc giảm thể tích có thể góp phần gây hạ huyết áp và làm nhồi máu não xấu hơn.
  • Tránh những dung dịch nhược trương bởi vì nguy cơ về mặt lý thuyết là làm xấu đi tình trạng phù não có sẵn..
  • Phòng ngừa biến chứng của sự bất động
  • Viêm phổi
  • Nhiễm trùng đường tiểu
  • Các biến chứng liên quan đến da
  • Huyết khối tĩnh mạch sâu
  • Mang vớ có túi khí ép
  • Tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp
  • Tích cực kiểm soát sốt
  • Trong khi có thể tìm kiếm nguồn gốc nhiễm trùng, dùng kháng sinh và chăn làm lạnh nếu cần thiết để kiểm soát sốt.
  • Tích cực kiểm soát đường huyết
  • Đích glucose máu < 110 mg/dL.
  • Xem xét truyền insulin liên tục.
  • Điều chỉnh áp lực thẩm thấu bằng mannitol có thể dùng ở những bệnh nhân có hiệu ứng choán chỗ trong nhồi máu diện rộng.

Điều trị tiêu sợi huyết

  • Chống chỉ đầu tiên đối với tiêu huyết khối là thời gian (từ lúc khởi phát đến lúc dùng thuốc tiêu sợi huyết) và xuất huyết.
  • Các bệnh nhân vào khoa cấp cứu có biểu hiện triệu chứng đột quị cấp phải được đánh giá nhanh và tích cực (tiền sử, khám, xét nghiệm máu, hình ảnh thần kinh) để có thể được điều trị với tiêu huyết khối.
  • Chất hoạt hoá plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) qua đường tĩnh mạch
  • Các chỉ định
  • Chẩn đoán lâm sàng đột quị thiếu máu não
  • Thuốc được cho trong vòng 3 giờ từ khi triệu chứng khởi phát; những dữ liệu gần đây từ nghiên cứu ECASS III đã đề nghị cho thuốc trong vòng 4.5 giờ cũng có lợi ích có ý nghĩa.
  • CTscan không có xuất huyết và không phù não trên một phần ba vùng chi phối của động mạch não giữa
  • Tuổi > 18
  • Có sự đồng ý của bệnh nhân hay người đại diện
  • Các chống chỉ định
  • Huyết áp duy trì liên tục > 185/110 mmHg mặc dù đã điều trị
  • Tiểu cầu < 100.000; Glucose < 50 hay > 400 mg/dL
  • Dùng heparin trong 48 giờ và PTT kéo dài hay INR tăng lên
  • Cải thiện nhanh hay triệu chứng đột quị nhẹ
  • Hôn mê hay lơ mơ
  • Đại phẫu trong vòng 14 ngày trước đó
  • Xuất huyết tiêu hoá trong vòng 21 ngày trước đó
  • Nhồi máu cơ tim gần đây
  • Cách dùng
  • Lập đường truyền tĩnh mạch với 2 đường tĩnh mạch ngoại biên (tránh đường động mạch hay tĩnh mạch trung tâm)
  • 0.9 mg/kg (tối đa 90 mg) IV; 10% tổng liều tiêm tĩnh mạch trong 1 phút; tiếp theo sau là phần còn lại của tổng liều truyền tĩnh mạch trong 1 giờ
  • Cho càng sớm trong thời gian cửa sổ nếu có thể
  • Theo dõi huyết áp huyết áp thường xuyên
  • Tránh điều trị chống huyết khối và chống đông trong 24 giờ.
  • Nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay không kiểm soát huyết áp, ngưng truyền, cho cryoprecipate, và chụp hình ành não cấp cứu
  • Tránh đặt thông tiểu trên 2 giờ
  • Nguy cơ xuất huyết nội sọ tăng lên với:
  • Đột quị diện rộng
  • Tăng thời gian từ lúc khởi phát
  • Liều thuốc

Những phương án can thiệp nội mạch

  • Những phương án can thiệp nội mạch, ở những nơi có khả năng làm được, có thể xem xét cho những bệnh nhân có:
  • Đột quị thiếu máu não cấp có chống chỉ định với rtPA đường tĩnh mạch
  • Tắc nghẽn mạch máu lớn đã thất bại với rtPA đường tĩnh mạch
  • Khung thời gian cho sự can thiệp là 6-8 giờ từ khi triệu chứng khởi phát, dù cho những nghiên cứu tưới máu mới kéo dài thời gian của sổ ghi nhận các mô được cứu vớt.
  • Tiêu huyết khối qua đường động mạch
  • Điều trị tiêu huyết khối cho tắc nghẽn động mạch não giữa từ 3 đến 6 giờ từ lúc triệu chứng khởi phát kết quả cải thiện tốt
  • Cũng có thể có lợi ở những bệnh nhân được lựa chọn có tắc nghẽn động mạch thân nền
  • Hiện nay không có sự chấp nhận của FDA, cho dù nhiều trung tâm đột quị đưa ra điều trị này dựa trên những dữ liệu có giá trị
  • Lấy huyết khối cơ học
  • Nghiên cứu lấy huyết khối cơ học trong mô não thiếu máu cục bộ (MERCI) đã chứng minh dụng cụ lấy huyết khối nội mạch hình xoắn ốc có thể tái thông mạch máu bị tắc nghẽn trong vòng 8 giờ xuất hiện triệu chứng đột quị thiếu máu.
  • Tái thông động mạch có kết cục tốt hơn
  • Hiện nay kỹ thuật/dụng cụ được chấp thuận của FDA cho việc tái thông tắc nghẽn mạch máu trong đột quị thiếu máu não cấp.
  • An toàn để dùng kỹ thuật này thậm chí ở những bệnh nhân đã dùng rtPA đường tĩnh mạch rồi nhưng thất bại tái thông
    • Hiện nay chỉ có khả năng thực hiện ở một số giới hạn các trung tâm đột quị.

Điều trị kháng đông

Chống kết tập tiểu cầu

  • Aspirin
  • Lên đến 325 mg/ngày
  • Là tác nhân chống kết tập tiểu cầu duy nhất được nghiên cứu có triển vọng cho điều trị đột quị thiếu máu não cấp
  • An toàn khi dùng trong 48 giờ khởi phát đột quị thiếu máu não cấp và tạo ra một lợi ít nhỏ
  • Giảm sự tái phát đột quị
  • Giảm rất ít tỉ lệ tử vong
  • Ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa; abciximab
  • Những nghiên cứu lâm sàng gần đây đã ngừng lại do tỉ lệ xuất huyết nội sọ tăng cao

Kháng đông

  • Các nghiên cứu không ủng hộ việc dùng heparin (tiêm dưới da hay tiêm mạch) hay những kháng đông khác cho bệnh nhân đột quị do xơ vữa động mạch.

Các điều trị bảo vệ thần kinh

  • Bất cứ điều trị nào có tác dụng kéo dài sự chịu đựng thiếu máu cục bộ của não là sự bảo vệ thần kinh
  • Hạ thân nhiệt
  • Có hiệu quả điều trị bảo vệ thần kinh trong ngừng tim
  • Nghiên cứu không đầy đủ trong đột quị
  • Các thuốc ngăn chặn sự kích thích con đường amino acid
  • Bảo vệ neuron và glia ở động vật
  • Không có bằng chứng có lợi ở người
  • Các thuốc làm giảm các gốc tự do
  • Hiện nay đang được đánh trong các nghiên cứu lâm sàng

Can thiệp phẫu thuật thần kinh

  • Phẫu thuật giải áp cấp cứu nên được xem xét nếu phù tiểu não tăng áp lực nội sọ hay gây chèn ép thân não.
  • Khoảng 5% đến 10% gây phù não là nguyên gây tắc nghẽn hay thoát vị não.
  • Đỉnh của phù não vào ngày thứ hai hay thứ ba; có thể là nguyên nhân gây hiệu ứng choán chỗ trong 10 ngày.
  • Những nhồi máu diện rộng tạo ra phù não có ý nghĩa trên lâm sàng nhiều hơn.
  • Thủ thuật cắt bỏ nửa sọ (thủ thuật mở nắp sọ và cắt bỏ phần thái dương của xương sọ)
  • Giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong và cải thiện kết cục củacác chức năng.
  • Sự thận trọng đặc biệt phải được bảo đảm cho các bệnh nhân nhồi máu tiểu não.
  • Thậm chí một lượng phù tiểu não nhỏ có thể gây tăng áp lực nội sọ hay chèn ép trực tiếp thân não.
  • Hậu quả của chèn ép thân não có thể gây hôn mê và ngừng hô hấp và yêu cầu phẫu thuật giải áp cấp cứu.
  • Giải áp vùng dưới chẩm phòng ngừa cho các nhồi máu tiểu não trước khi chèn ép thân não, mặc dù chưa có thử nghiệm chặt chẽ trong một nghiên cứu lâm sàng, chủ yếu dựa theo kinh nghiệm ở hầu hết các trung tâm đột quị.

Điều trị xuất huyết nội sọ

Điều trị huyết áp

  • Những khuyết cáo hiện nay cho điều trị tăng huyết áp bao gồm duy trì huyết áp tâm thu dưới 180 mmHg và huyết áp trung bình dưới 130 mmHg
  • Nói chung, huyết áp không thấp hơn 15-30% trong 24 giờ đầu.
  • Khuyến cáo dùng các thuốc không gây giãn mạch.
  • Labetalol: 5-100 mg/giờ truyền nhỏ giọt liên tục 2-8 mg/phút
  • Esmolol: 500 mcg/kg liều đầu, sau đó truyền nhỏ giọt liên tục 50-200 mcg/kg/phút
  • Nicardipine: 5-15 mg/giờ [2]
  • Nitroprusside: 0.5-10 mcg/kg/phút.
  • Không được khuyến cáo là thuốc đầu tiên hay thứ hai trong điều trị cho bệnh nhân, vì nó có thể dẫn đến tăng thể tích máu và làm xấu thêm áp lực nội sọ.
  • Huyết áp tâm trương nên được duy trì > 90 mmHg.

Điều trị tăng áp lực nội sọ

  • Mặc dù xuất huyết trong nhu mô lớn, áp lực nội sọ thường không tăng lên.
  • Nếu khối xuất huyết gây đẩy lệch cấu trúc đường giữa dẫn đến tắc nghẽn, hôn mê, hay đầu nước:
  • Cho các dung dịch ưu trương kèm tăng thông khí để giảm áp lực nội sọ
  • Cung cấp đủ thời gian để đặt dẫn lưu não thất hay đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ
  • Mannitol đường tĩnh mạch: khởi đầu truyền nhanh 1 g/kg, sau đó 0.25-0.5 g/kg mỗi 6 giờ
  • Mục đích: giữ áp lực thẩm thấu máu từ 300-320 mosmol/kg
  • Mỗi lần đo áp lực nội sọ
  • Nếu áp lực nội sọ cao, dẫn lưu dịch não tuỷ từ khoang não thất.
  • Nếu áp lực nội sọ bình thường hay tăng ít, thở máy tăng thông khí đảo ngược (nếu bệnh nhân đang thở máy) và giảm dần điều trị ưu trương.
  • Nếu áp lực nội sọ vẫn còn cao hay ngày càng tăng lên
  • Nếu kết hợp với bệnh não tăng huyết áp: phẫu thuật hút máu tụ
  • Điều chỉnh làm giảm huyết áp giúp hồi phục tuy nhiên có thể dẫn đến đột quị, nếu hạ huyết áp quá nhanh.
  • Glucocorticoid không có lợi trong việc giảm tác dụng phù não từ máu tụ trong não.

Điều trị các rối loạn chảy máu

  • Nếu chảy máu kèm với điều trị thuốc kháng đông hay suy gan
  • Khôi phục rối loạn đông máu bằng huyết tương tươi đông lạnh, yếu tố thay thế (yếu tố VII hoạt hoá và yếu tố VIII hoạt hoá) và vitamin K để hạn chế thể tích xuất huyết.
  • Điều trị tăng huyết áp nặng để phòng ngừa xuất huyết tiến triển.
  • Nếu tiểu cầu < 50.000/μl.
  • Truyền tiểu cầu tươi
  • Cho những bệnh nhân đang sử dụng heparin
  • Protamine sulfate: liều từ 10-50 mg cho qua đường truyền tĩnh mạch chậm
  • Yếu tố VIIa đã hoạt hoá tái tổ hợp
  • Các nghiên cứu trước đây về điều trị yếu tố VIIa đã hoạt hoá tái tổ hợp khi cho trong vòng 4 giờ sau khi khởi phát xuất huyết não đã có triển vọng bước đầu.
  • Hạn chế sự phát triển khối xuất huyết
  • Giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện kết quả các chức năng ở ngày thứ 90.
  • Một lượng nhỏ tăng tỉ lệ tác dụng phụ tắc mạch do huyết khối
  • Các nghiên cứu phân tích tiền cứu gần đây bao gồm ngẫu nhiên hoá giai đoạn III, có kiểm soát đã cho thấy không có lợi ích.[3]
  • Không thể là khuyến cáo cho điều trị xuất huyết nội sọ hiện nay.

Phẫu thuật hút máu tụ

  • Các dữ liệu không hỗ trợ cho việc hút máu tụ thường qui, ngoại trừ xuất huyết tiểu não [3]
  • Nhiều trung tâm phẫu thuật ở những bệnh nhân có sự hư hại thần kinh ngày càng nặng.
  • Các kỹ thuật phẫu thuật tiếp tục phát triển, và hút máu tụ bằng ống nội soi xâm tối thiểu có thể có lợi ở các nghiên cứu trong tương lại.
  • Hút máu tụ ở tiểu não phụ thuộc kích thước xuất huyết và tình trạng thần kinh của bệnh nhân.
  • Nếu > 3 cm đường kính, phẫu thuật hút máu sẽ là cần thiết.
  • Nếu 1-3 cm, theo dõi cẩn thận nếu tình trạng suy giảm ý thức và suy hô hấp thì tiến hành thực hiện.
  • Nếu < 1 cm và bệnh nhân tỉnh không có dấu hiệu khu trú ở thân não, phẫu thuật lấy máu tụ thì không cần thiết.
  • Dẫn lưu não thất ra ngoài nếu cần giảm đầu nước do tắc nghẽn não thất 4 trước khi hút máu tụ.

Bất thường mạch máu

  • Điều trị phẫu thuật để bộc lộ AVMs, thường có tăng đông tiền phẫu để giảm chảy máu khi phẫu thuật.
  • Phẫu thuật cắt bỏ u mạch xoang hang gần bề mặt để giảm nguy cơ chảy máu và co giật.

Xuất huyết khoang dưới nhện

Phục hồi chức năng

  • Phục hồi chức năng riêng của bệnh nhân đột quị não bao gồm hoạt động sớm, nghề nghiệp, và điều trị lời nói.
  • Mục tiêu của phục hồi chức năng
  • Giáo dục bệnh nhân và gia đình về những thiếu sót thần kinh của bệnh nhân
  • Phòng ngừa các biến chứng của sự bất động (như viêm phổi, thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, loét chèn ép da và gãy xương)
  • Giúp đỡ và hướng dẫn vượt qua những thiếu sót thần kinh
  • Điều trị những hạn chế đối với bệnh nhân
  • Chỉ ra những cải thiện liệt nửa người sau đột quị, thậm chí nhiều năm sau đột quị.
  • Đề xuất việc điều trị thể chất có thể cách không quen dùng cho bệnh nhân mới

Theo dõi và chăm sóc

Theo dõi

  • Theo dõi các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ hay hiệu ứng choán chỗ.
  • Giảm tình trạng ý thức, dấu thần kinh cục bộ nặng thêm.
  • Lặp lại khảo sát hình ảnh nếu cần để đánh giá hiệu ứng choán chỗ hay thiếu máu cục bộ não mới.
  • Theo dõi liên tục dấu hiệu sinh tồn
  • Theo dõi tim để đánh giá rối loạn nhịp
  • Nguy cơ hô hấp thường cao
  • Theo dõi tình trạng hô hấp:cần thiết tiến hành vệ sinh hô hấp.
  • Theo dõi tình trạng dịch (lượng nước tiểu)
  • Kiểm tra mỗi ngày urê, creatinine, và điện giải
  • Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu
  • Xem xét khảo sát lại hình ảnh sau 48 giờ để có dữ liệu sự tiến triển của bệnh
  • Điều trị lời nói, đánh giá nguy cơ cho hô hấp
  • Điều trị thể lực và nghề nghiệp để đánh giá sự phục hồi là cần thiết.

Các biến chứng

  • Các thiếu sót còn để lại từ đột quị, dựa trên các triệu chứng ban đầu:
  • Liệt
  • Mất cảm giác
  • Mất ngôn ngữ
  • Mất dùng động tác (mất thực dụng)
  • Khó nuốt
  • Thất điều
  • Co cứng, gãy xương
  • Rối loạn chức năng đi tiểu
  • Bí tiểu
  • Nhiễm trùng
  • Tiểu không kiểm soát
  • Bàng quang thần kinh
  • Các biến chứng của sự bất động
  • Loét chèn ép
  • Thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi
  • Viêm phổi hít
  • Đau vai ở bệnh nhân liệt nhẹ chi gặp > 85% bệnh nhân đột quị
  • Các biến chứng tâm lý
  • Trầm cảm
  • Có vài bằng chứng việc dùng thuốc chống trầm cảm sớm có thể giảm bớt trầm cảm. [1]
  • Các biến chứng của bệnh mạn tính cùng tồn tại
  • Các rối loạn về tính tình hay hành vi (như trầm cảm, dễ kích động)
  • Các bệnh động mạch vành
  • Là nguyên nhân thứ ba gây tử vong trong tháng đầu tiên sau đột quị
  • Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của bệnh nhân đột quị còn sống sót
  • Các biến chứng của tổn thương vỏ não
  • Co giật

Tiên lượng

  • Đột quị thiếu máu cục bộ
  • Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu tiên là 8-12%
  • Sự hồi phục thay đổi do chịu ảnh hưởng bởi mạch máu phụ, huyết áp, những vị trí riêng và cơ chế tắc nghẽn mạch máu.
  • SAH
  • Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu ~45%
  • Hơn 50% bệnh nhân có thiếu sót thần kinh lớn từ xuất huyết ban đầu, co thắt mạch gây nhồi máu não, hay đầu nước.
  • Nếu phình mạch không được giải quyết, tỉ lệ xuất huyết tái phát là 20-30% trong 2 tuần đầu và ~3% mỗi năm về sau.
  • Xuất huyết trong não cấp tính
  • Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đầu tiên là ~50%
  • Tiên lượng dựa vào thể tích và vị trí khối máu tụ.
  • Điều trị cẩn thận trong giai đoạn cấp của xuất huyết có thể dẫn đến hồi phục đáng kể.

Phòng ngừa

  • Xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
  • Tăng huyết áp
  • Rung nhĩ
  • Đái tháo đường
  • Hút thuốc
  • Tăng lipid máu
  • Hẹp động mạch cảnh
  • Đột quỵ thiếu máu não
  • Điều trị chống kết tập tiểu cầu
  • Kháng đông
  • Xem trong phòng ngừa đột quỵ thiếu máu não để biết thêm chi tiết.
  • Lấp mạch não
  • Kháng đông
  • Rung nhĩ mạn không do van tim (không do hậu thấp)
  • Warfarin: INR từ 2-3
  • Bệnh tim hậu thấp không điều trị
  • Thường bệnh nhân nên được điều trị kháng đông lâu dài
  • Nhồi máu cơ tim cấp
  • Kháng đông cũng làm giảm nguy cơ tắc mạch trong nhồi máu cơ tim
  • Điều trị kháng đông 3 tháng khi có sóng Q nhồi máu ở thành trước, rối loạn chức năng thất trái, suy tim sung huyết, huyết khối ở thành tim, hay rung nhĩ.
  • Warfarin được giới thiệu dùng lâu dài nếu có sẵn rung nhĩ.
  • Thay van tim
  • Mức độ dùng thuốc kháng đông và/hay chống kết tập tiểu cầu phụ thuộc vào loại van được thay và vị trí của nó.
  • Những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ
  • Nên khuyên gọi cấp cứu ngay nếu có khởi phát đột ngột của bất kỳ triệu chứng nào sau đây
  • Mất cảm giác và/hay chức năng vận động trên một vị trí của cơ thể
  • Thay đổi thị giác, dáng bộ, hay khả năng nói hoặc hiểu
  • Đột ngột, đau đầu nhiều.

References

1. Robinson RG et al: Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of poststroke depression: a randomized controlled trial. JAMA 299:2391, 2008 [PMID: 18505948].

2. Qureshi Al et al: Treatment of acute hypertension in patients with intracerebral hemorrhage using American Heart Association guidelines* Crit Care Med Apr 25, 2006 [PMID: 16641615]

3. Al-Shahi Salman R: Haemostatic drug therapies for acute spontaneous intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev, 2009 [PMID: 19821350]


HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập