...Kiến thức của bạn - Niềm vui chung của chúng tôi - Nụ cười của bệnh nhân
Hotline: 0908247755

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Ths.Bs. Trần Văn Tú

(theo Harrison's Practice)

Cơ bản

Định nghĩa

  • Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương cấp tính bao gồm những hội chứng lâm sàng riêng biệt sau đây:
  • Viêm màng não do vi trùng
  • Viêm màng não không do vi trùng (vi rút, nấm, lao, ký sinh trùng)
  • Viêm não
  • Nhiễm trùng khu trú như là:
  • Áp xe não
  • Tụ mủ dưới màng cứng (SDE)
  • Áp xe ngoài màng cứng
  • Huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng (viêm tĩnh mạch huyết khối mưng mủ)
  • Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương có thể chủ yếu bao gồm:
  • Khoang dưới nhện (viêm màng não)
  • Nhu mô não ở bán cầu đại não, tiểu não hay thân não (viêm não, toàn thể hay khu trú)
  • Cả hai khoang dưới nhện và nhu mô não (viêm não màng não)
  • Nhiễm trùng, ký sinh trùng hay nấm cục bộ của nhu mô não được phân loại là áp xe (có vỏ bao) hay viêm não (không có vỏ bao).

Dịch tễ

  • Viêm màng não do vi trùng
  • Tỉ lệ mắc bệnh
  • Thể thường nhất của nhiễm trùng sinh mủ hệ thần kinh trung ương
  • Hàng năm tại Mỹ: > 2.5 trường hợp mỗi 100.000 dân
  • Dịch tể của viêm màng não do vi trùng đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây, theo sau sự giới thiệu và dùng phổ biến ngày càng tăng của vaccines.
  • Sự giảm một cách ấn tượng tỉ lệ mắc do Haemophilus influenzae
  • Sự giảm nhỏ hơn tỉ lệ mắc do nhiễm Neisseria meningitidis
  • Viêm màng não do vi rút
  • Tỉ lệ mắc bệnh
  • ~75,000 trường hợp mỗi năm ở Mỹ, tỉ lệ mắc chính xác không biết
  • Hầu hết các trường hợp không báo cáo đến cơ quan có thẩm quyền về sức khoẻ cộng đồng.
  • Theo nhiệt độ khí hậu, có sự tăng lên thực tế các trường hợp nhiễm bệnh vào mùa hè và đầu mùa thu.
  • Viêm não do virus
  • Tỉ lệ mắc bệnh
  • ~20,000 trường hợp được báo cáo mỗi năm tại Mỹ; số lượng thực tế cao hơn.
  • Nhiều hơn theo mùa của viêm não do nhiễm enterovirus và arbovirus
  • Áp xe não do vi trùng
  • Tỉ lệ mắc bệnh
  • ~0.3-1.3 trong 100,000 người mỗi năm
  • Những tình trạng đưa đến áp xe não do vi trùng bao gồm viêm tai giữa và viêm xương chũm, viêm xoang cạnh mũi, nhiễm trùng sinh mủ ở ngực hay ở một nơi nào khác, chấn thương xuyên đầu hay thực hiện phẫu thuật thần kinh, nhiễm trung răng.
  • Tụ mủ dưới màng cứng
  • Tỉ lệ mắc bệnh
  • Hiếm gặp, chiếm khoảng 15-25% của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sinh mủ khu trú.
  • Giới tính
  • Tỉ lệ nam:nữ là 3:1
  • Tuổi
  • 70% các trường hợp xảy ở nhóm tuổi 20-40
  • Áp xe ngoài màng cứng
  • Chiếm tỉ lệ < 2% của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sinh mủ khu trú
  • Ít gặp hơn áp xe não hay tụ mủ dưới màng cứng

Cơ chế

Viêm màng não do vi trùng

  • Streptococcus pneumoniae (Phế cầu trùng)
  • Nguyên nhân thường nhất của viêm màng não ở người lớn > 20 tuổi.
  • Chiếm gần một nửa các trường hợp được báo cáo
  • Yếu tố nguy cơ bao gồm viêm phổi pneumococcal, viêm xoang pneumococcal cấp hay mạn tính hay viêm tai giữa, nghiện rượu, đái tháo đường, cắt lách, giảm gammaglobulin máu, thiếu bổ thể, và chấn thương đầu có gãy xương nền sọ và chảy dịch não tuỷ qua mũi.
  • Neisseria Meningitidis (Não mô cầu)
  • Chiếm 25% tất cả các trường hợp và trên 60% các trường hợp ở trẻ em và người lớn trẻ
  • Nhiễm trùng có thể bắt đầu từ vùng mũi họng, có thể là kết quả của tình trạng mang bệnh không triệu chứng hay bệnh nhiễm não mô cầu xâm lấn.
  • Trực khuẩn gram âm đường ruột
  • Thường là nguyên làm tăng thêm tỉ lệ viêm não ở nhóm người có bệnh mạn tính hay suy yếu cơ thể như là đái tháo đường, xơ gan, hay nghiện rượu và ở những người có nhiễm trùng đường tiểu mạn tính.
  • Cũng như ở bệnh nhân có thực hiện phẫu thuật thần kinh phức tạp, đặc biệt là phẫu thuật sọ.
  • Streptococcus nhóm B hay S. agalactiae
  • Tần suất tăng lên ở người trên 50 tuổi, đặc biệt ở những người có bệnh từ trước
  • Kinh điển kết hợp với viêm màng não do vi trùng sơ sinh
  • Listeria monocytogenes
  • Nguyên nhân quan trọng làm tăng thêm tỉ lệ viêm màng não ở trẻ sơ sinh (< 1 tháng tuổi), phụ nữ mang thai, người trên 60 tuổi, và người suy giảm miễn dịch ở mọi lứa tuổi
  • Nhiễm trùng mắc phải bởi ăn thức ăn có nhiễm Listeria.
  • Người nhiễm listerial từ nguồn thức ăn được ghi nhận là xà lách, sữa, phô mai mềm nhiễm khuẩn và kiểu thức ăn nhanh như thức ăn bán sẵn hay hot dogs không chín.
  • H. influenzae type b
  • Có sự giảm một cách ấn tượng từ khi có sự giới thiệu vaccine tổng hợp Hib, mặc dù có vài trường hợp hiếm được báo cáo những đứa trẻ đã được tiêm ngừa vaccine bị  viêm màng não H. influenzae.
  • Thường gặp hơn, H. influenzae là nguyên nhân viêm màng não ở trẻ em và người lớn không tiêm vaccine.
  • Staphylococcus aureus và coagulase-negative staphylococci
  • Là tác nhân quan trọng của viêm màng não sau phẫu thuật thần kinh xâm lấn, đặc biệt là dẫn lưu dịch não tuỷ
  • Biến chứng của dùng rãnh Ommaya dưới da để điều trị hoá trị nội tuỷ.
  • Cũng là nguyên nhân quan trọng của viêm màng não sau chấn thương xuyên đầu.

Viêm màng não do virus

  • Những nguyên nhân thường gặp
  • Enteroviruses chiếm từ 75-90% của hầu hết các loại viêm não không do vi trùng.
  • Bao gồm coxsackieviruses, echoviruses, polioviruses và enteroviruses người 68 tới 71
  • Arboviruses
  • HIV
  • Herpes simplex virus type 2 (HSV-2)
  • Những nguyên nhân ít thường gặp hơn
  • HSV-1 (nguyên nhân thường nhất của viêm não màng não)
  • Lymphocytic choriomeningitis virus (LCMV)
  • Epstein-Barr virus (EBV)
  • Varaicella-zoster virus (VZV)
  • Các nguyên nhân hiếm gặp
  • Adenovirus
  • Cytomegalovirus (CMV)
  • Influenza (cúm) A, B, parainfluenza (á cúm), mumps (quai bị), rubella

Viêm não do virus

  • Nguyên nhân thường gặp
  • Herpesviruses
  • HSV-1
  • VZV
  • EBV
  • Arbovirus
  • La Crosse virus
  • West Nile virus
  • Vi rút viêm não St. Louis
  • Nguyên nhân ít thường gặp hơn
  • Rabies (virus dại)
  • Virus viêm não Eastern equine
  • Virus viêm não Western equine
  • Powassan virus
  • CMV
  • Enteroviruses
  • Sốt ve đốt Colorado
  • Quai bị
  • Các nguyên nhân hiếm gặp
  • Adenoviruses, vi rút viêm gan siêu vi C, cúm A, LCMV, á cúm, rotavirus, rubella

Áp xe não

  • Nguyên nhân kinh điển do bội nhiễm
  • Ở những người suy giảm miễn dịch các tác nhân gây bệnh quan trọng là:
  • Streptococcus spp. {kỵ khí, hiếu khí, và thường trú (40%)}
  • Enterobacteriaceae {Proteus spp, E. coli spp, Klebsiella spp. (25%)}
  • Anaerobes {e.g. Bacteroides spp., Fusobacterium spp. (30%)}
  • Staphylococci (10%)
  • Ở những người suy giảm miễn dịch có nhiễm HIV trước đó, ghép nội tạng, ung thư, hay điều trị ức chế miễn dịch, nguyên nhân thường nhất của áp xe não là:
  • Nocardia spp
  • Toxoplasma gondii
  • T. gondii là một ký sinh trùng gây nhiễm từ việc ăn thịt không nấu chín và từ bàn tay dính phân mèo.
  • Aspergilus spp
  • Candida spp
  • C. neoformans
  • Cysticercosis thần kinh là bệnh ký sinh trùng thường nhất của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương trên khắp thế giới ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
  • Ở châu Mỹ Latin và người di trú đến từ châu Mỹ Latin, nguyên nhân thường nhất của áp xe não là Taenia solium (cysticercosis thần kinh).
  • Con người nhiễm cystiserticosis do an thức ăn nhiễm trứng của ký sinh trùng T. solium.
  • Trứng có trong thịt heo không nấu chín hay trong thức uống hay các thức ăn khác có nhiễm phân người.
  • Ở Ấn Độ và Viễn Đông nhiễm mycobacterial (u lao) vẫn là một nguyên nhân lớn của tổn thương khối choán chỗ khu trú hệ thần kinh trung ương.

Tụ mủ dưới màng cứng (SDE)

  • Viêm xoang kèm theo
  • Streptococci hiếu khí và kỵ khí, staphylococci, Enterobacteriaceae, và các vi khuẩn kỵ khí là nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất.
  • Sau phẫu thuật thần kinh hay chấn thương đầu
  • Staphylococci và trực khuẩn gram âm là nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp.
  • Hơn 1/3 các trường hợp cấy âm tính, có thể khó phản chiếu đầy đủ kết quả cấy vi trùng kỵ khí.

Áp xe ngoài màng cứng

  • Một áp xe ngoài màng cứng thường là một biến chứng của phẫu thuật sọ hay gãy xương sọ phức tạp hay là hậu quả của nhiễm trùng lan rộng từ xoang trán, tai giữa, xương chũm hay ổ mắt.
  • Vi trùng gây bệnh của áp xe ngoài màng cứng giống với tụ mủ dưới màng cứng.
  • Các tác nhân gây bệnh đi lên từ viêm xoang trán, nhiễm trùng tai giữa, hay viêm xương chũm thường là streptococci hay các vi khuẩn kỵ khí.
  • Staphyloccoci hay các vi khuẩn gram âm thường là nguyên nhân của áp xe ngoài màng cứng do biến chứng của phẫu thuật sọ hay gãy xương sọ phức tạp

Viêm tĩnh mạch huyết khối sinh mủ

  • Có thể xảy ra từ biến chứng của viêm màng não do vi trùng, tụ mủ dưới màng cứng, áp xe ngoài màng cứng, hay nhiễm trùng da mặt, xoang cạnh mũi, tai giữa hay xương chũm.

Chẩn đoán

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Sốt
  • Đau đầu
  • Buồn nôn và nôn ói
  • Cứng gáy là dấu hiệu đặc trưng của kích thích màng não.
  • Biểu hiện khi cổ kháng lại với gập thụ động.
  • Dấu hiệu Kernig và Brudzinski cũng là những dấu hiệu kinh điển của kích thích màng não.
  • Dấu hiệu Kernig được khám thấy khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.
  • Đùi gập vào bụng, kèm theo đầu gối gập.
  • Cố gắng duỗi đầu gối thụ động sẽ gây đau khi có kích thích màng não.
  • Dấu hiệu Brudzinski được khám thấy khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa
  • Dương tính khi gập thụ động cổ kết quả gây gập tự phát háng và gối.
  • Mặc dù đây là test khám thực thể, độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu Kernig và Brudzinski không chắc chắn.
  • Cả hai có thể không có hay giảm ở rất nhiều bệnh nhân trẻ và già, người suy giảm miễn dịch, hay ở bệnh nhân có sa sút tâm thần nặng.
  • Tần suất cao các bệnh cột sống cổ ở người già có thể làm test cứng gáy dương tính giả.
  • Suy giảm ý thức
  • Co giật
  • Tăng áp lực nội sọ
  • Dấu hiệu thần kinh cục bộ
  • Ngủ gà hay lơ mơ
  • Lú lẫn
  • Hành vi bất thường, kích động, thay đổi nhân cách.
  • Thay đổi mức độ ý thức, từ nhẹ lơ mơ đến hôn mê sâu.
  • Rối loạn điều hoà thân nhiệt
  • Đái tháo nhạt
  • Sự tiến triển của hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm màng não do vi trùng
  • Viêm não màng não do vi rút và nấm, và đặc biệt là viêm não do Herpes simplex virus (HSV)
  • Phân biệt dựa vào dịch não tuỷ và có thể hình ảnh thần kinh.
  • Các bệnh hệ thần kinh trung ương không do nhiễm trùng
  • Xuất huyết khoang dưới nhện
  • Viêm màng não lympho hay do tế bào ung thư
  • Các bệnh viêm (như sarcoid, lupus ban đỏ hệ thống, và hội chứng Behcet)
  • Hội chứng viêm màng não màng bồ đào (hội chứng Vogt-Koyanagi-Harada)
  • Viêm màng não hoá học do vỡ các thành phần khối u vào dịch não tuỷ (như từ một nang u thần kinh đệm, u sọ hầu, u biểu bì, hay u nang bì)
  • Viêm màng não do nhạy cảm liên quan đến thuốc
  • Đột quỵ tuyến yên

  • Viêm màng não do virus
  • Viêm màng não bán cấp có thể xem xét trong chẩn đoán phân biệt của viêm màng não siêu vi
  • Các nguyên nhân chính bao gồm:
  • Lao
  • C. neoformans
  • Histoplasma capsulatum
  • Coccidiodes immitis
  • Treponema pallidum
  • Viêm não siêu vi
  • Nhiễm trùng khu trú như là:
  • Áp xe não
  • Tụ mủ dưới màng cứng
  • Huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng
  • Nhiễm trùng sinh mủ khu trú hệ thần kinh trung ương, bao tụ mủ ngoài màng cứng và dưới màng cứng, và áp xe não
  • Xem xét, đặc biệt khi tìm thấy dấu thần kinh cục bộ
  • Áp xe não
  • Các tình trạng có thể là nguyên nhân đau đầu, sốt, dấu thần kinh khu trú, và hoạt động co giật bao gồm:
  • Áp xe não
  • Tụ mủ dưới màng cứng
  • Viêm màng não do vi trùng
  • Viêm não màng não do vi rút
  • Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
  • Viêm não tuỷ cấp lan toả
  • Khi không có sốt
  • U não nguyên phát hay do di căn trở thành chẩn đoán phân biệt chủ yếu.
  • Ít thường gặp hơn, nhồi máu não hay máu tụ có thể co hình ảnh MRI hay CT giống như áp xe não.

Tiếp cận chẩn đoán

  • Xác định có chủ yếu là nhiễm trùng không bao gồm khoang dưới nhện (viêm màng não) hoặc có hay không có bằng chứng của tổn thương thực thể hay cục bộ nhu mô não (viêm não).
  • Chi tiết tiền sử nên bao gồm sự phơi nhiễm trước đây, du lịch và tình trạng miễn dịch.
  • Khám thực thể nên tập trung vào
  • Dấu hiệu sinh tồn
  • Biểu hiện sốt
  • Tình trạng thần kinh bao gồm mức độ ý thức và sự biểu hiện của thiếu sót thần kinh cục bộ
  • Phát ban kèm theo ở da
  • Có cứng gáy
  • CT hay MRI não trước khi chọc dò tuỷ sống ở các bệnh nhân sau:
  • Có chấn thương đầu trước đó
  • Bị tổn thương hệ miễn dịch
  • Nhỏ hơn 15 tuổi hay lớn hơn 65 tuổi
  • Biết tổn thương ác tính hay u tăng sinh hệ thần kinh trung ương
  • Có dấu hiệu thần kinh cục bộ bao gồm phù gai thị
  • Có suy giảm mức độ ý thức
  • Chọc dò tuỷ sống phân tích dịch não tuỷ và cấy sẽ cung cấp chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp viêm màng não.
  • Suy giảm mức độ ý thức đáng kể (ngủ gà, hôn mê), co giật, hay chỉ thiếu sót thần kinh cục bộ hiếm khi xảy ra trong viêm màng não do vi rút (hay viêm màng não khong nhiễm trùng).
  • Các bệnh nhân có những triệu chứng này nên được nhập viện để đánh giá hơn nữa và điều trị theo kinh nghiệm viêm não màng não do vi trùng và vi rút.
  • Viêm màng não theo mùa của một vài vi rút cung cấp một đầu mới có giá trị cho chẩn đoán.

Xét nghiệm cận lâm sàng

  • Tất cả các bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nên làm:
  • Tổng phân tích tế bào máu
  • Các xét nghiệm chức năng gan
  • Tốc độ lắng máu (VS)
  • Chức năng thận
  • Điện giải máu
  • Đường huyết
  • Cấy máu
  • Sự bất thường trong kết quả các xét nghiệm chuyên biệt có thể gợi ý chẩn đoán một nguyên nhân đặc biệt.
  • Khi nghi ngờ viêm màng não do vi trùng, cấy máu nên được thực hiện ngay và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm bắt đầu liền không được trì hoãn (thậm chí trước khi chọc dò tuỷ sống).

Phân tích dịch não tuỷ

  • Chọc dò tuỷ sống là chìa khoá để chẩn đoán
  • Chọc dò dịch não tuỷ nên tránh ở những bệnh nhân biết hay nghi ngờ tụ mủ dưới màng cứng.
  • Đây là bệnh kèm với nguy cơ thoát vị não
  • Những bất thường kinh điển của dịch não tuỷ trong viêm màng não do vi trùng là:
  • Bạch cầu đa nhân > 100 tế bào/μl trong 90% trường hợp
  • Giảm nồng độ gluocse < 2.2 mmol/l (< 40mg/dL) và/hay tỉ lệ đường dịch não tuỷ/huyết thanh < 0.4 trong ~ 60% bệnh nhân
  • Tăng nồng độ protein > 0.45 g/L (> 45 mg/dL) trong 90% bệnh nhân
  • Tăng áp lực dịch não tuỷ > 180 mmH2O trong 90% bệnh nhân
  • Cấy vi trùng: dương tính > 90% bệnh nhân, và nhuộm gram dịch não tuỷ chứng minh được vi sinh > 60%
  • Xét nghiệm ngưng kết latex để tìm kháng nguyên vi khuẩn
  • Dùng để chẩn đoán nhanh viêm màng não do vi trùng, đặc biệt ở những bệnh nhân đã điều trị trước với kháng sinh và những người nhuộm Gram và cấy dịch não tuỷ âm tính.
  • S. pneumonia
  • N. meningitidis
  • H. influenza type b
  • Streptococcus nhóm B
  • Escherichia Coli
  • Đang được thay thế bởi xét nghiệm PCR (pymerase chain reaction) vi trùng dịch não tuỷ
  • Nét đặc trưng điển hình trong viêm não và viêm màng não do vi rút
  • Tăng lympho bào dịch não tuỷ: 25-500 tế bào/μl
  • Số lượng tế bào vài ngàn mỗi μl thỉnh thoảng thấy, đặc biệt nhiễm trùng do LCMV và vi rút quai bị.
  • Sự hiện diện bạch cầu đa nhân trong dịch não tuỷ ở một bệnh nhân có nghi ngờ viêm màng não do vi rút nên luôn luôn gợi ý xem xét thay đổi chẩn đoán, bao gồm viêm màng não do vi trùng hay nhiễm trùng cạnh màng não.
  • Nồng độ protein bình thường hay tăng nhẹ: 0.2-0.8 g/L (20-80mg/dL)
  • Nồng độ glucose bình thường
  • Áp lực dịch não tuỷ bình thường hay tăng nhẹ: 100-300 mmH2O
  • Vi sinh vật không thấy trên nhuộm Gram hay phết axit nhanh hay nhuộm mực tàu dịch não tuỷ.
  • Hiếm hơn, bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế trong 48 giờ đầu của bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm trùng do:
  • Echovirus 9
  • Virus West Nile
  • Tăng bạch cầu đa nhân trung tính xảy ra ở 45% bệnh nhân có viêm màng não do virus West Nile.
  • Có thể vẫn còn trong 1 tuần hay hơn nữa trước khi đổi sang tăng lympho bào dịch não tuỷ.
  • Viêm não do virus Eastern equine
  • Quai bị
  • Những virus này cũng có thể có ở những vùng hay dịch khác của cơ thể hơn là dịch não tuỷ, bao gồm họng, phân, máu, và nước tiểu.
  • Như một nguyên tắc, tăng lympho dịch não tuỷ có một nồng độ glucose thấp nên gợi ý:
  • Nấm
  • Listerial
  • Lao
  • Các bệnh không do nhiễm trùng (như sarcoid, viêm màng não do u tăng sinh)
  • PCR
  • Để tìm DNA vi trùng
  • PCR có thể phát hiện một phần nhỏ sống hoặc chết của vi sinh vật trong dịch não tuỷ và có thể dùng để chẩn đoán viêm màng não do vi trùng ở bệnh nhân:
  • Có điều trị kháng sinh trước đó bằng đường uống hay ngoài đường tiêu hoá
  • Có nhuộm Gram hay cấy dịch não tuỷ âm tính
  • Khi PCR dương tính, một PCR dùng để phát hiện axit nucleic của S. pneumoniae, N. meningitidis, E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae, và S. agalactiae có thể được phát hiện dựa vào nghi ngờ lâm sàng về tác nhân gây bệnh viêm màng não.
  • Sự khuếch đại của DNA hay RNA vi rút chuyên biệt từ sự khuếch đại PCR dịch não tuỷ đã trở thành phương pháp quan trọng đơn giản nhất để chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do vi rút.

Hình ảnh

  • CT hay MRI não
  • Tất cả các bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng khu trú hệ thần kinh trung ương
  • MRI
  • Phát hiện những trùng nội sọ
  • Tìm các vùng nhiễm trùng kết hợp trong xoang hay xương chũm
  • Có thể phát hiện ra các đặc tính riêng của viêm màng não do vi trùng và các dạng khác nhau của viêm não
  • Được ưu tiên hơn CT vì sự tụ mủ chỉ ra những vùng não bị phù và thiếu máu
  • Trong viêm màng não do vi trùng, sự khuếch tán màng não tăng tín hiệu thì thường thấy được sau khi tiêm gadolinium.
  • Tăng tín hiệu màng não không là chẩn đoán viêm màng não tuy nhiên xảy ra trong bất kỳ bệnh thần kinh trung ương kết hợp tăng tính thấm hàng rào máu não.
  • Xem các đặc tính riêng trên MRI của từng bệnh riêng biệt

Qui trình chẩn đoán

  • Chọc dò tuỷ sống
  • Tổn thương đốm xuất huyết ở da, nếu có, nên sinh thiết
  • Điện não chỉ ra những đặc tính riêng ở bệnh nhân có viêm não do HBV.
  • Sinh thiết não
  • Cho những bệnh nhân có những tổn thương khu trú trên hình ảnh thần thần kinh có chẩn đoán áp xe não
  • Hiếm hơn, có thể dùng để chẩn đoán các bệnh nhân có viêm não khi:
  • Xét nghiệm dịch não tuỷ hay PCR thấy bại để tìm ra một chẩn đoán riêng biệt
  • Bất thường khu trú thấy trên MRI
  • Có diễn tiến lâm sàng liên tục xấu trên bệnh nhân nghi ngờ viêm não HSV, mặc dù điều trị acyclovir và điều trị hỗ trợ

Điều trị

Tiếp cận điều trị

  • Chìa khoá của việc điều trị sớm để đạt các mục tiêu
  • Phân biệt tình trạng cấp cứu giữa các nguyên nhân khác nhau của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương
  • Xác định nguyên nhân chịu trách nhiệm gây bệnh
  • Điều trị kháng sinh ban đầu thích hợp (thường theo kinh nghiệm)
  • Điều trị ban đầu có thể được hướng dẫn bởi vài lý do:
  • Điều trị theo kinh nghiệm nên bắt đầu khi có bất kỳ gợi ý viêm màng não do vi trùng.
  • CT hay MRI não nên được thực hiện trước khi chọc dò tuỷ sống ở tất cả các bệnh nhân có:
  • Chấn thương đầu trước đó
  • Tổn thương hệ miễn dịch
  • Bệnh nhân dưới 15 tuổi hay trên 65 tuổi
  • Có tổn thương ác tính hay bướu tăng sinh hệ thần kinh trung ương
  • Dấu thần kinh cục bộ bao gồm phù gai thị
  • Giảm mức độ ý thức
  • Trong những trường hợp này, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không nên trì hoãn trong lúc chờ kết quả cận lâm sàng, ngoài ra nên cho kháng sinh trước khi làm hình ảnh thần kinh và chọc dò tuỷ sống.
  • Tình trạng suy giảm ý thức đáng kể (như ngủ gà, hôn mê), co giật, hay khiếm khuyết thần kinh khu trú (hiếm xảy ra trong viêm màng não do vi rút hay không nhiễm trùng).
  • Các bệnh nhân có những triệu chứng này nên được nhập viện để đánh giá hơn nữa
  • Điều trị theo kinh nghiệm cho viêm não màng não do vi trùng và vi rút.

Các điều trị riêng biệt

Điều trị theo kinh nghiệm của viêm màng não do vi trùng

  • Mục tiêu là bắt đầu điều trị kháng sinh trong vòng 60 phút của một bệnh nhân đến khoa cấp cứu.
  • Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp nghi ngờ viêm màng não do vi trùng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em và người lớn nên bao gồm một sự phối hợp sau:
  • Dexamethasone cộng thêm
  • Cephalosporin thế hệ thứ ba cộng thêm
  • Vancomycin, cộng thêm
  • Acyclovir
  • Viêm não do HBV là bệnh chính trong chẩn đoán phân biệt.
  • Doxycycline: trong mùa ve để điều trị nhiễm trùng do ve đốt
  • Ampicillin nên được thêm vào chế độ điều trị theo kinh nghiệm để bao phủ nhiễm L. monocytogenes trong:
  • Trẻ < 3 tháng tuổi
  • Người lớn > 55 tuổi
  • Những trường hợp có nghi ngờ suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào do bệnh mạn tính, thai kỳ, bệnh ác tính hay điều trị ức chế miễn dịch
  • Chế độ điều trị theo kinh nghiệm riêng biệt theo tuổi và bệnh phối hợp
  • Sơ sinh (< 1 tháng tuổi)
  • Ampicillin + Cefotaxime
  • Trẻ em từ 1-3 tháng tuổi
  • Ampicillin + Cefotaxime hay
  • Ceftriaxone
  • Trẻ em > 3 tháng tuổi có khả năng miễn dịch và người lớn < 55 tuổi
  • Cefotaxime hay ceftriaxone + vancoycin
  • Người lớn > 55 tuổi và người lớn bất kỳ tuổi nào có nghiện rượu hay các bệnh khác gây suy yếu cơ thể
  • Ceftriaxone + vancomycin + ampicillin (để bao phủ Listeria)
  • Viêm màng não mắc phải tại bệnh viện, viêm não sau chấn thương hay sau phẫu thuật thần kinh, hay bệnh nhân suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào
  • Vancomycin + ampicillin + ceftazidime hay cefepime hay meropenem
  • Tổng liều một ngày và khoảng cách giữa các liều
  • Tất cả các kháng sinh được cho bằng đường tĩnh mạch, liều cho giả định rằng chức năng gan và thận bình thường.
  • Dexamethasone 0.15mg/kg IV mỗi 6 giờ, cho trước hay cùng với liều đầu tiên của kháng sinh
  • Ampicillin
  • Trẻ em > 1 tháng: 200 mg/kg/ngày, chia mỗi 4 giờ
  • Người lớn: 12 g/ngày, chia mỗi 4 giờ
  • Cefepime
  • Trẻ em > 1 tháng: 150 mg/kg/ngày, chia mỗi 8 giờ
  • Người lớn: 6 g/ngày, chia mỗi 8 giờ.
  • Cefotaxime
  • Trẻ em > 1 tháng tuổi: 200 mg/kg/ngày , chia mỗi 6 giờ
  • Người lớn: 12 g/ngày, chia mỗi 4 giờ
  • Ceftriaxone
  • Trẻ em > 1 tháng: 100 mg/kg/ngày, chia mỗi 6 giờ
  • Người lớn: 4 g/ngày, chia mỗi 12 giờ
  • Ceftazidime
  • Trẻ em > 1 tháng: 150 mg/kg/ngày, mỗi 8 giờ
  • Người lớn: 6 g/ngày, mỗi 8 giờ
  • Memopenem
  • Trẻ em > 1 tháng: 120 mg/kg/ngày, chia mỗi 8 giờ
  • Người lớn: 3 g/ngày, chia mỗi 8 giờ
  • Vancomycin
  • Trẻ em > 1 tháng: 60mg/kg/ngày, chia mỗi 6 giờ
  • Người lớn: 2 g/ngày, mỗi 12 giờ
  • Liều nên điều chỉnh dựa vào nồng độ trong huyết thanh giữa nồng độ đỉnh và nồng độ đáy: nồng độ điều tr&l

HỎI ĐÁP

VIDEO

                                
                            

Thống Kê Truy Cập